SOAP形式で進行状況ノートを書く方法

SOAP形式は、医療専門家がクライアントのケアの明確で簡潔な文書を提供する方法です。医師、看護師、EMT、メンタルヘルスプロバイダーなど、さまざまなプロバイダーが使用しています。 SOAP形式は、いくつかの視点から患者の幸福と進歩を調べることを目的としており、最終的に可能な限り最高のケアを提供します。

手順

1. 主観的

   • 1

     患者の観点から話をしてください。彼は誰ですか？彼は現在の状態でどのように最もよく説明できますか？

   • 2

     患者の主な苦情に注意してください。このステップでは、患者が自分自身を感情と表現する方法を詳述する必要があります。それはすべて重要かもしれないので、何も除外しないでください。

   • 3

     患者の特定の苦情をリストします。突然発生しましたか、それとも警告サインがありましたか？彼は負傷しましたか？もしそうなら、いつ、いつ？それが起こったとき、彼はどこにいましたか？彼の症状を改善または変更するために、怪我や事件の時点で何かが行われたかどうかを調べてください

   • 4

     患者の過去の病歴を含めます。一見無関係なイベントが別のイベントにつながる可能性があるため、これは重要です。たとえば、彼の主な不満がうつ病、頭の外傷、またはうつ病の以前の試合が適切な場合

   • 5

     彼が現在服用している薬物を一覧表示するか、服用を停止したばかりです。

   目的

   • 6

     あなたの視点を与えてください。患者の第一印象は何でしたか？彼は警戒していて、質問に答えることができましたか？彼の物語はあなたに理にかなっていましたか？あなたが現場にいたなら、事件のあなたの印象はどうでしたか？

   • 7

     彼のバイタルサインの正確な会計、または精神的相談の場合、彼の現在の精神状態の会計を投稿してください。

   • 8

     苦情が本質的に物理的である場合、身体検査中に発見されたものを一覧表示します。本質的に精神的に苦情がある場合は、患者と時間を過ごすときに見つけたものに注意してください。

   • 9

     患者の行動、彼と一緒にやってくる人の行動と状態、彼がどのように服を着ているか、または彼が薬物やアルコールの影響下にあるように見える場合、あなたが持っている一般的な観察を投稿してください。

   評価

   • 10

     この患者との最初の会議に基づいて結論を決定します。

   • 11

     あなたの可能性のある診断とあなたに起こった可能性のある代替品をリストしてください。

   • 12

     患者に関する客観的で主観的な情報を統合し、それを短く保ちます。

   計画

   • 13

     行動計画を作成します。彼の治療における次のステップである必要があると思いますか？

   • 14

     次のステップを支援します。必要に応じて、彼を専門家に紹介するか、フォローアップの予約をスケジュールしてください。

   • 15

     この患者に対処する際に使用するアプローチを設計し、このルートを選択した理由をリストします。