医療記録作成のポリシーと手順

可読性

• 手書きの記入は、ケアの継続性を確保するために読みやすくなければなりません。

認証

• 記入は、治療時に担当者が署名（認証）する必要があります。

日付と時間

• すべての患者記録には日付と時間が付されます。紙の記録は手書き、電子記録はデジタルスタンプで記入します。事前日付や遡及的な記入は違法です。

略語

• 記入時に使用できる略語、頭字語、記号は、組織が承認したものに限ります。

エラー

• エラーは削除せず、手書きの場合はエラー箇所に横線を引き、線上に「error」と記入し、担当者のイニシャルと日付を付します。

迅速性と完全性

• 記録は患者の治療と同時に行います。入院時の病歴・身体診察などの報告書は、入院後24〜48時間以内に完了させます。組織の方針や法令により、治療後30日以内にすべての報告書、記録、署名を完了させる必要があります。