医療チャートのポリシーと手順

チャートは、医療記録に患者ケアを文書化するプロセスです。患者の記録は法的文書であるため、臨床医がチャートを作成するときに従わなければならない特定のポリシーと手順があります。

1. 読みやすい

   • 手書きのすべてのエントリには、ケアの継続性を提供するために読みやすさが必要です。

   認証

   • 介護者による治療時に、エントリは認証または署名されます。

   日付と時刻

   • すべての患者の文書には、日付と時刻が伴います。これは、紙の医療記録用に書かれている、または電子記録用にデジタルスタンプされています。事前または日付のエントリは違法です。

   略語

   • 臨床医は、チャートを作成するときに、組織が承認した略語、頭字語、シンボルのみを使用できます。

   エラー

   • 患者の記録からエラーは排除されません。手書きのインスタンスでは、1本の線が̶0;error̶1でエラーを介して攻撃する必要があります。ラインに沿って書かれ、臨床医7;のイニシャルと日付で完成しました。

   適時性と完全性

   • 患者が治療されると、文書が完成します。 歴史や身体のような現在の治療情報を提供するレポートは、患者入院から24〜48時間以内に完了します。組織のポリシーと手順、および場合によっては規制や州法が、医療記録の完了要件を作成します。 多くの場合、患者の医療記録には、患者が治療されてから30日以内に、完了したすべてのレポート、文書、および署名を含める必要があります。