身体評価の書き方

身体評価は、患者の情報を収集する際に看護師が最初に行う重要なプロセスです。評価結果は検証・整理・分析され、患者のカルテに記録されます。看護師は医師が診察・診断・治療計画を立てる前に、できるだけ完全な健康記録を作成することを目指します。身体評価に用いるデータは、患者や家族への聞き取りで得られる主観的データと、直接観察による客観的データの2種類です。

評価記録の手順

1. 評価の種類を確認する
   入院直後の「初回評価」や、患者が報告した問題に焦点を当てた「問題中心評価」、緊急時にすぐに行う「緊急評価」、一定期間ごとに実施する「経時評価」など、目的に応じた評価タイプを選びます。
2. 患者の主訴を記録する
   患者本人、家族、または他の医療スタッフに質問し、現在の症状や訴えを把握します。
3. 客観的所見を観察・記録する
   患者の活力、歩行の有無、検査台への上がり方、座位・立位の持続時間、意識状態などを観察し、「客観的データ」欄に記載します。
4. 看護健康史を収集する
   以下の10項目を基に情報を整理します：①個人情報、②受診理由、③現症の経過、④既往歴（手術・予防接種含む）、⑤全身状態のレビュー、⑥生活習慣（睡眠・嗜好・食事）、⑦社会的背景（人間関係・職業）、⑧心理的情報、⑨医療利用パターン（主治医の有無）など。
5. 十分に聴く時間を確保する
   患者や家族から直接得られる情報は貴重です。オープンエンド質問とクローズドエンド質問を使い分け、患者が自由に語れる環境を整えることで、診断に役立つ隠れた情報を引き出すことができます。