医療転写レポートの例

米国では毎年約6億件の臨床文書が決定されており、60％が報告されています。あなたが医療専門家に会ったとき、彼らはあなたの訪問を文書化し、医療転写者によって転写されるメモを口述します。これらのレポートのターンアラウンドの時間と正確性は、あなたのケアにとって重要です。あなたが訪問する医療専門家または施設は、指示され、転写される医療報告の種類を決定します。

1. 基本4

   • 病院では、主治医は歴史と身体を指示する責任があります。このレポートは、なぜ施設に来たのかを説明し、簡単な個人、家族、社会の歴史を提供します。身体検査に関する調査結果の詳細な報告を提供します。専門家による評価が必要な場合、コンサルティングスペシャリストは、彼の調査結果を説明する協議レポートを指示する責任があります。手術が行われた場合、外科医は手術中に何が行われるかを詳細に説明する手術報告書を指示する責任があります。患者が病院から退院した場合、主治医は退院の要約を行う必要があります。このレポートは、患者の訪問全体、すべての調査結果、および退院後の治療計画を要約しています。これらの4つのレポートは、「基本4つ」として知られています。

   病院の報告

   • 病院で転写される可能性のあるその他のレポートは、放射線科の報告、病理学報告書、および実験室報告です。放射線学のレポートには、基本的なX線写真、CTスキャン、PETスキャン、MRIスキャン、超音波レポートが含まれます。病理学の報告には、培養、組織の評価、および検死が含まれます。実験室の報告には、血液分析の結果が含まれます。追加の転写レポートには、睡眠ラボ、心臓カテーテルラボ、またはその他の専門的なテストエリアからの要約が含まれます。

   オフィスレポート

   • 医師のオフィスで作成されたレポートは、病院の環境のレポートほど規制されていません。一部のプライベートプラクティスでは、手書きのメモを使用しています。大規模な医師の慣行は医療転写士を利用しており、日常的に転写されたメモには、初期評価、紹介する医師への手紙、患者の紹介の専門家への手紙、訪問ごとにチャートメモが含まれます。医師がテストを注文する場合、メモが作成されますが、テストを実行するヘルスケア施設によって転写されたレポートは、患者のオフィス記録に含まれます。

   改革

   • ヘルスケア改革と患者ケアに焦点を当てているため、すべての医療施設には、電子医療記録（EMR）に変換するインセンティブが与えられています。目標は、患者を治療する医療専門家がアクセスできるすべての患者記録を1つのリポジトリに統合することです。これにより、治療に関与する医療専門家が患者が受けたケアの完全なサイクルを見ることができます。これにより、患者のケアと安全性が向上するはずです。

   将来

   • 以前は一般的な文書タイプの臨床文書アーキテクチャであったHealth Storyプロジェクトは、主な目的が、転写されたドキュメントとEMRの間の情報の流れをサポートするデータ標準を開発および促進することを主な目的である医療専門家の同盟です。彼らは、患者記録の情報はその自由形式の性質のために十分に活用されていると感じており、彼らの目標はドキュメントの一貫性を改善することです。