医療転写レポートのサンプル

米国では年間約6億件の臨床文書が口述され、そのうち約60％が転写レポートです。医療従事者は診察時に口述したメモを医療転写士が文字起こしし、レポートとして残します。このレポートの納期と正確性は患者のケアに直結します。診療を受ける医療機関や施設は、どの種類の医療レポートを口述・転写するかを決定します。

基本四報告（Basic Four）

• 病院では、主治医が「既往歴・身体診察」レポートを口述します。このレポートは来院理由、個人・家族・社会的背景、身体診察所見を記載します。専門医の評価が必要な場合は、相談専門医が「コンサルテーション」レポートを作成し、所見を記載します。手術が行われた場合は外科医が「手術記録」を口述し、手術内容を詳細に記録します。退院時には主治医が「退院サマリー」を作成し、診療経過・所見・退院後の治療計画を総括します。これら四つのレポートが「基本四」と呼ばれます。

病院レポート

• 病院で転写されるその他のレポートには、放射線レポート、病理レポート、検査室レポートがあります。放射線レポートはX線、CT、PET、MRI、超音波検査の所見を記載し、病理レポートは培養、組織評価、剖検結果をまとめます。検査室レポートは血液検査などの分析結果を示します。さらに、睡眠検査室や心臓カテーテル室などの専門検査のサマリーも転写対象です。

診療所レポート

• 診療所で作成されるレポートは病院ほど厳格に規制されていません。小規模診療所では手書きメモが残ることもありますが、大規模な診療所では医療転写士が活用され、初診評価、紹介状、専門医への患者紹介レター、各受診の診療記録などが転写されます。医師が検査を指示した場合は、検査実施施設が作成した検査報告書が診療所の記録に添付されます。

医療改革と電子カルテ（EMR）への移行

• 医療改革に伴い、患者ケアの質向上が求められ、すべての医療機関に電子医療記録（EMR）への転換インセンティブが提供されています。目的は、患者の全診療情報を一元化し、関係する医療従事者がいつでもアクセスできるようにすることです。これにより、患者が受けた診療の全過程が把握でき、ケアの質と安全性が向上すると期待されています。

将来展望

• Health Story Project（旧称 Clinical Document Architecture for Common Document Types）は、転写文書とEMR間の情報流通を支えるデータ標準の策定・普及を目的とした医療専門家の連合です。患者記録は自由形式で記述されるため活用が不十分と考え、文書の一貫性と相互運用性の向上を目指しています。