SOAPノートの書き方ガイド

必要なもの

• 患者との面談中に取ったメモ
• 面談中に測定したバイタルサインや検査結果
• 検査ラボの結果
• 治療目標

作成手順

1. 基本情報の記載

   患者名、担当者名、面談日時をノートの冒頭に必ず書きます。保険請求や経過観察の根拠になります。

2. 主観的情報（S）

   患者の訴えや印象を簡潔に記録します。例：『サリーさんは呼吸が良好で、毎日1マイル歩いていると話していた』や『ジョンさんの顔の発疹は消失した』など。

3. 客観的情報（O）

   測定したすべての項目を記録します。体重、血圧、血液検査、身体・精神テストのスコアなど、測定できたものはすべて書き留めます。

4. 評価（A）

   主観的・客観的情報から導き出した診断や評価を書きます。例：『ジムさんは血圧が過去3か月で20/10 mmHg低下し、体重が30ポンド減少したため、食事と運動の継続が見られる』など。

5. 計画（P）

   次の治療ステップと最終目標を明示します。例：『ジャネットさんの細菌感染がクラリスロマイシン単独で効果がない場合は、キノロン系抗生物質を追加する』。

6. 付随情報の記録

   患者の生活背景や心理的要因など、治療に影響しうる情報を加えます。例：『高齢女性の夫が最近亡くなったため、次回の診察時に気分を確認する』や『在宅ケアで新しい看護師が担当になった場合、次回訪問時に患者の満足度を聞く』など。

7. 過去ノートのレビュー

   次回の面談前に過去のSOAPノートを確認し、情報の抜け漏れを防ぎます。すべてのノートを合わせることで、患者の完全な診療履歴が構築されます。