治療石鹸メモの書き方

SOAPノートは、医療提供者に、治療する患者の主観的観察、患者のバイタルサインの客観的測定やその他の身体的および精神的特性の客観的な測定、患者が以前の治療にどのように反応したかの評価、および進行中の治療計画を記録するための効率的かつ効果的な方法を提供します。

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必要なもの

• 患者の遭遇中に作成されたメモ
• 患者の遭遇中に実行された測定の記録
• ラボテスト結果
• 治療の目標

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手順

1. • 1

     各石鹸メモの上部に患者の名前、あなたの名前、出会いの日時を含めてください。この情報は、保険会社にケアの証明を提供し、時間の経過とともに治療結果を追跡するために不可欠です。

   • 2

     患者の最初の印象を書き留めます。これは、「S」、または主観的な石鹸メモの一部です。 Soap Noteのこのセクションの声明は、「サリーはよく呼吸していて、毎日1マイル歩いていると言った」と「ジョンの発疹が彼の顔に表示されなくなった」と読むかもしれません。

     」
   • 3

     測定されたすべての患者特性を記録します。測定する場合は、書き留めてください。体重、血圧、血圧パネル、身体的および精神的検査スコアなど。

   • 4

     患者の状態を評価します。 SOAPノートの評価セクションで、あなたの主観的で客観的な観察が患者について示すものについてのあなたの意見を書きます。ジムの血圧が3か月前から20ポイントと10ポイント低下し、体重が30ポンド減少した場合、「ジムは食事の変化と毎日の運動を受け入れています」と書くことができます。

     。
   • 5

     治療結果の次のステップと究極の目標の概要を説明します。最終目標がジェーンの鳴き声から細菌感染をクリアすることであるが、彼女がクリンダマイシン単剤療法に反応していない場合、石鹸メモの計画セクションは「キノロンを追加」と読むかもしれません。

   • 6

     患者の健康やケアに関連する可能性のある他の情報を含めます。たとえば、年配の女性の夫が最近亡くなった場合、うつ病が治療の結果が悪くなる可能性があるため、次の健康診断中に彼女の気分について女性について尋ねるリマインダーを含めることができます。別の例では、任命の間に在宅医療訪問を受けた男性が新しい看護師を受け取った場合、次に彼に会ったときに彼が新しい看護師をどのように好きか尋ねるためにメモを取ることをお勧めします。

   • 7

     患者との次の訪問の前に、以前の石鹸メモを確認してください。以前のSOAPノートを確認すると、患者の遭遇の品質が向上し、すでに記録されているものと同様の患者データを収集する際にあなたを導きます。まとめると、すべての患者の石鹸メモは、患者のケアの完全な履歴を構成する必要があります。