従来の医療保険と管理医療プラン（PPO・HMO）の違い

管理医療保険（Managed Care）プランと従来の医療保険は、仕組みや利用者負担が大きく異なります。代表的な管理医療プランは、提携医療機関ネットワークを利用する「PPO（Preferred Provider Organization）」と、医師の紹介が必要な「HMO（Health Maintenance Organization）」です。以下では、選択肢、医療提供者の報酬、地域制限、紹介制度の観点から、従来型プランとPPO・HMOの違いを比較します。

医療提供者の選択肢

従来の医療保険では、加入者は自由に医師や病院を選べます。一方、PPOプランでは提携ネットワーク内の医療機関を選択すれば割引料金が適用され、ネットワーク外を利用すると割引が受けられません。HMOでは、まずプライマリ・ケア・プロバイダー（PCP）を選び、必要に応じて提携医師へ紹介される形となり、ネットワーク外の医師を受診すると全額自己負担になることが一般的です。

医療提供者の報酬形態

従来の保険では、患者は診療費の一定割合（コペイ）や自己負担額（デダクタブル）を支払います。また、保険会社が妥当と認めない料金差額も負担することがあります。管理医療プランでは、医師は保険者と事前に交渉した固定料金や患者1人当たりの定額報酬、特定サービスごとの事前合意料金などで支払われ、費用構造が大きく異なります。

患者の地理的制限

従来保険は、米国内の広範なエリアであればどこでも利用できますが、HMOはサービスエリア内に限定された医療機関しか受診できません。PPOはHMOほど厳しくなく、ネットワークがカバーしている州や地域であれば、旅行中でも提携医師を利用できる場合があります。

プライマリ・ケア医師からの紹介の役割

従来プランで専門医を受診する場合、患者は直接予約でき、費用はサービスごとの料金で支払います。HMOでは、PCPの紹介がなければ専門医の診療は保険適用外となります。PPOでも、ネットワーク内の専門医へ紹介されることが保険適用の条件となります。