従来の医療計画対管理されたケアプラン

管理されたケアの健康保険プランと従来の医療保険プランは、互いに大きく異なります。 2つの一般的なタイプのマネージドケアプランは、HMOSとも呼ばれるPPOと健康保守組織とも呼ばれる優先プロバイダー組織です。使用に関しては、従来の計画は通常、加入者に最大の柔軟性を与え、最もコストをかけます。 PPOプランは、柔軟性を保持して、従来の計画に対する節約を提供します。 HMO計画は通常、柔軟性と自己負担コストを制限します。

1. プロバイダーの選択

   • マネージドケアタイプの計画では、通常、従来の医療計画よりもヘルスケア提供者の選択が限られています。慣習的には、従来の医療計画を使用すると、プロバイダーを選択できます。 PPOマネージドケアプランを使用すると、通常、プロバイダーや病院の参加ネットワークのメンバーから選択し、優先レートを受けることができます。優先ネットワークの外にいるプロバイダーを利用できる場合がありますが、そうする場合は、優先レートを没収することができます。 HMOを使用すると、通常、他のHMO参加プロバイダーに必要に応じて紹介を提供する1人の主要なプロバイダーを見ることができます。 HMOの外にプロバイダーを見たい場合は、おそらく個人的に支払うでしょう。

   プロバイダーの補償方法

   • 従来の医療保険では、プロバイダー料金のシェアは、共同支払いのシェアとして指定されています。また、保険の補償が始まる前に控除可能な金額を支払うこともできます。また、プロバイダーの請求額が、保険会社が合理的かつ慣習的であると考えているものよりも大きい場合、その違いも支払うことができます。多くのマネージドケアプランでは、プロバイダーは従来の保険アプローチとは非常に異なって補償されます。プロバイダーは、プロバイダーの料金に基づいて料金を受け取る場合があり、契約期間中に適用されると交渉されたマネージドケアプランがあります。プロバイダーは、プランの各患者の定額料金、または特定のサービスの事前交渉料金を受け取ることもできます。

   患者の地理的拘束

   • 従来の医療保険プランでは、あなたの補償は、米国などの大きな地理的境界内のプロバイダーによってのみ制限される可能性があります。 HMOなどの管理されたケアを使用すると、通常、医療提供者をHMOサービスエリアと一致する非常に特定の地理的エリアに限定する必要があります。 PPOを使用すると、地理的制限はHMOよりも同じまたはやや厳格である可能性があります。例として、一部のPPOは、PPOネットワークプロバイダーと病院が活動し、州で利用可能である場合、メンバーが別の州で休暇中に、メンバーが休暇中にネットワーク内プロバイダーを訪問することを許可する場合があります。

   プライマリプロバイダーからの紹介の役割

   • 従来の計画のプロバイダーが患者が専門家を見ることを推奨する場合、専門家はサービスベースで料金で見られます。 HMOプランの下で、プライマリケア医またはプライマリケアプロバイダー（PCP）は、HMO関連スペシャリストへの紹介を提供します。紹介は通常、患者がHMO保険制度の条件内で専門的なケアを受ける唯一の方法です。 PPOは似ています。優先ネットワークプロバイダーは、患者を優先ネットワークの別の参加スペシャリストに紹介し、対象の利点はこの方法でのみ配信されます。