メディケア詐欺と濫用の定義と実例

メディケア詐欺と濫用は、米国医療制度に多大な財政的負担をもたらしています。米国政府監査局によると、2002年から2006年にかけて詐欺・濫用に起因する支出は全体の44％増加しました。以下では、両者の違いと具体的な手口を解説します。

メディケア詐欺（Fraud）

詐欺は「虚偽の申告（misrepresentation）」に基づき、実際に提供されていない医療サービスや、架空の患者・偽の身元情報を用いて請求する行為です。典型的な例として、以下が挙げられます。

• 診療を行っていないにもかかわらず請求する。
• 偽の患者情報や盗まれたメディケア番号で請求する。
• 不必要な治療や検査を実施したと偽って請求する。

メディケア濫用（Abuse）

濫用は、医療提供者が必要以上の治療や用品を請求することで、規定された診療基準に違反する行為です。具体例は次の通りです。

• 患者に必要のない検査や薬剤を過剰に提供し、請求する。
• 特定の医薬品や治療法を推奨する代わりにキックバックを受け取る。

不正請求の手口

医療提供者は診療コードを使用して料金を請求しますが、詐欺的な請求では実際の治療に合わないコードや、より高額なコードを不正に使用します。さらに、事故被害者を標的にした偽の請求や、弁護士と共謀して過大な訴訟費用を請求するケースもあります。

不必要な請求の手口

診断テストを過剰に実施し、実際には存在しない症状や病態を診断することで追加料金を得る手口です。特にカイロプラクティック分野で、X線や超音波を本来必要でない目的に使用する例が報告されています。