メディケア詐欺と虐待の定義

メディケア詐欺と虐待の慣行は、米国の医療システムに費用のかかる打撃を与えます。米国政府の説明責任局によると、詐欺と虐待の活動は2002年から2006年の間の全体的なメディケア支出の44％の増加を占めました。また、両方の慣行にはメディケア請求の請求が含まれますが、詐欺と虐待は、請求プロセスが追加の支払い給付を享受するためにどのように使用されるかという点で異なります。

1. メディケア詐欺

   • 「不実表示」という言葉は、詐欺的な慣行がどのように行われるかという点で、メディケア詐欺を定義しています。何らかの形で、提供されるサービスの不実表示、治療を受けた患者または提供されるサービスの数が実際の請求活動を定義します。メディケア詐欺は、ほとんどの場合、医療提供者や保険会社が提出した虚偽の請求の形をとります。虚偽の請求には、虚偽のアイデンティティを使用している人、または不必要なサービスのために、決してレンダリングされなかったサービスの請求が含まれます。メディケア詐欺は、犯罪者が生計または亡くなった人からメディケア番号を取得し、盗まれた番号を使用したサービスのために請求書を取得する場合にも発生します。

   メディケア乱用

   • 医療従事者が不必要な治療法または物資を請求する場合、メディケア乱用の慣行が発生します。これは、プロバイダーまたは特定の集団グループ内で行われた異常に多数の臨床検査として表示される可能性があります。特に医師は、特定のテストまたは治療が必要な場合に指示する特定の手続き基準に従います。事実上、メディケアを虐待する実務家はこれらの実践基準に違反しています。医療提供者が特定の薬や治療を推奨するためのキックバックを受け入れると、メディケアの乱用も発生する可能性があります。その結果、プロバイダーは特定の治療と製品を患者に推奨することをお勧めします。

   不正請求慣行

   • メディケアプロバイダーは、さまざまなレベル、またはサービスの程度と関連するコストをリストする一連のガイドラインに従います。請求手順さまざまな種類の治療や医療用品に充電する個々のコードを使用します。不正請求慣行には、与えられた治療に適用されないコードを使用するか、より包括的なレベルの治療が実施されたことを示すコードを使用することが含まれます。どちらの場合でも、コードの誤用はより高いコストを引き起こし、プロバイダーのより大きな支払いを引き起こします。医療提供者と法律専門家が協力して、事故で負傷した人々を捕食することにより、メディケアの請求を作成するために、不正請求の他の事例が発生します。事実上、事故の負傷は虚偽の請求慣行と誇張された訴訟の原因になります。

   不必要な請求慣行

   • 診断検査手順は、実務家が患者の治療コースをどのように管理するかに直接的な影響を与える可能性があります。一般に、診断テストは特定の状態に関する追加情報を提供します。これは、特定の診断または治療アプローチを保証する可能性があります。虐待的な実践として、不必要なテストには、特定のタイプのテストを必要としない条件のテストを注文することが含まれます。これらの慣行は、非標準検査手順を使用して、開業医が人の状態を追跡するカイロプラクティック分野で最も頻繁に発生します。この例には、X線検定を使用して、人の動きの範囲または超音波の使用を決定するための筋肉のけいれんを検出することが含まれます。そうすることで、実務家は、実際に存在しない条件について診断しながら、追加の支払いを享受できます。