メディケア パートDのカバレッジギャップ（ドーナツホール）に関するルール

メディケアは当初、パートAとパートBの2つの部門で構成され、入院サービスや予防サービス、在宅医療、ホスピスケアなどをカバーしていました。1997年にパートC（メディケア・アドバンテージ）が導入され、2003年に処方薬カバーを提供するパートDが加わりました。パートDプランには「カバレッジギャップ（通称ドーナツホール）」があり、理解が難しいことがあります。

初期カバレッジリミット

パートDプランには、対象となるすべての処方薬の総小売価格を基準とした「初期カバレッジリミット」が設定されています。2011年時点では、ほとんどのプランで$2,840（約30万円）でした。このリミットを超えると、プランの保険給付は停止しますが、月額保険料は継続して支払う必要があります。プランによってはギャップ期間中にサポートを提供するものもありますが、多くは提供していません。

ドーナツホール（カバレッジギャップ）

2011年以前は、リミットに達した時点で処方薬の給付が完全に停止し、自己負担で全額支払う必要がありました。2011年からは、ギャップを埋めるための改革が実施され、対象のブランド薬は50％割引、ジェネリック薬は7％割引が適用され、カタストロフィックカバレッジに達するまで続きます。

カタストロフィックカバレッジ閾値

割引適用後、自己負担額が一定額に達すると「カタストロフィックカバレッジ」に移行します。これは実際の自己負担額に基づきますが、ブランド薬を50％割引で購入した場合は、全額（割引前）の金額がカウントされます。2011年の閾値は$4,550（約50万円）でした。この額に達すると、パートDの給付が再開し、以後は小売価格の5％のみを負担します。

改革の動向

カバレッジギャップを完全に解消するための改革は2011年に開始され、2010年にギャップに入っていた加入者にもリベートが支給されました。ブランド薬とジェネリック薬の割引率は毎年拡大され、2020年までに加入者の自己負担は全薬の25％にまで引き下げられる予定です。