既往症と信頼できる保険の保障

保険会社は、健康保険を利用して高額な医療費を請求する消費者からの過大な請求を防ぐため、既往症に対する給付に制限を設けています。状況により、既往症に関連する治療費がすぐにカバーされないことがあります。

既往症とは

「既往症」の具体的な定義は、保険が特定の健康状態に対する費用をカバーするかどうかの判断基準となります。保険会社ごとに定義が異なるため、混乱や保障の差が生じやすいです。一般的に、過去1年以内に治療やカウンセリングを受けた、または平均的な人が受けるであろう状態が既往症とみなされます。

給付制限

保険は州ごとに規制されており、各州が給付制限のルールを定めています。既往症と判断された場合、多くの州では保険契約開始後最初の6〜12か月間は治療費の請求が認められません。その期間中は自己負担で治療を受ける必要があります。

制限期間の適用条件

既往症に対する給付の拒否は、長期間保険に加入していなかった場合に限られます。多くの州では、保険加入前に60日以上無保険期間があった場合に限り、保険会社が既往症として給付を拒否できるとしています。一部の州では30日でも適用されます。

信頼できる保険の証明書

保険が終了すると、保険会社は「信頼できる保険証明書（Certificate of Credible Coverage）」を送付し、保険の開始日と終了日が記載されています。この証明書と申込書類を新しい保険会社に提出すれば、既往症に関する制限の混乱を防げます。