ジョージア州ブルークロス・ブルーシールドの電子資金振替（EFT）受取方法

必要なもの

• 電子資金振替（EFT）登録フォーム
• 835 電子支払通知（ERA）登録フォーム
• 破棄済み小切手のコピー

手順

1. 電子資金振替（EFT）登録フォームを入手します。フォームは、参考文献に記載されたウェブサイトからオンラインで取得できるほか、ジョージア州内のブルークロス・ブルーシールドの支店でも入手可能です。

2. 835 電子支払通知（ERA）登録フォームを入手します。各請求サービスやクリアリングハウスごとに専用のフォームがあり、電話またはウェブサイトで直接取得してください。

3. 取得したEFT登録フォームと835 ERAフォームに必要事項を記入します。記入項目は、提供者名・所在地、ロケーションサフィックス、税務ID（社会保障番号でも可）、申請者住所、銀行口座情報です。ロケーションサフィックスは、最近の保険給付明細書に記載されている税務IDの横にある3桁の番号です。

4. 破棄済み小切手のコピーをEFT登録フォームに添付します。

5. 以下の住所へ郵送、またはファックスで送信します。
   ブルークロス・ブルーシールド（ジョージア）
   3500 Peachtree Road
   EDI Services/GA014-0007
   Atlanta, GA 30326
   ファックス: 404-682-3238（各書類と破棄済み小切手は別々に送信）

6. 登録完了の確認郵便が届くまで待ちます。通常、2週間以上かかります。