カリフォルニア州健康保険ガイド

概要

カリフォルニア州在住者は、個人向け健康保険プランを購入するか、雇用主が提供する団体保険に加入するかの選択ができます。個人保険は厳格な引受基準が適用され、団体保険に比べて保険料が高くなる傾向があります。州の保険局（California Department of Insurance）は保険会社を監督し、保険に関する質問やトラブルに対する相談窓口として機能しています。

保険プランの種類

• インデムニティ（費用対サービス）保険

  保険加入者は医師や専門医、病院を自由に選択でき、診療費用は実費に基づいて支払われます。多くの場合、保険金が支払われる前に自己負担額（デダクティブル）を支払う必要があります。

• 健康維持組織（HMO）・優先提供者ネットワーク（PPO）プラン

  これらはマネージドケア保険で、提携医療機関のネットワーク内で診療を受けると割引が適用されます。ネットワーク外の利用は自己負担が大きくなるか、事前承認が必要です。

Cal‑COBRA（カリフォルニア版COBRA）

雇用形態の変化や勤務時間の短縮、解雇などで団体保険を失うことがあります。連邦法COBRAは雇用主提供の保険を一定期間継続できる権利を保証していますが、対象は従業員20人以上の事業所に限られます。カリフォルニア州は「Cal‑COBRA」という制度を設け、従業員数が2～19人の小規模事業所でも同様の継続補償を受けられるようにしています。特別な事情がある場合は、18か月以上の延長も可能です。

保険の引受（アンダーライティング）

保険会社は引受基準に基づき、年齢・性別・既往歴などを審査して加入可否と保険料を決定します。カリフォルニア州の保険会社は、引受基準や手続きを州保険局に提出し公開する義務があります。申込者に健康状態や生活習慣について質問し、肯定的な回答が多いほど保険料が上がるか、加入が拒否される可能性があります。

ハイリスク層向け保険オプション

既往症や現在の健康状態で一般の民間保険に加入できない人向けに、州は「Managed Risk Medical Insurance Board（MRMIB）」を通じて特別プログラムを提供しています。

• Access for Infants & Mothers（乳幼児・母親向け）
• Healthy Families Program（健康家族プログラム）
• Major Risk Medical Insurance Program（重大リスク医療保険）：既往症で民間保険に拒否された住民に対し、最低限の医療保障を提供します。