PPO（Preferred Provider Organization）プランとは何か？加入理由と特徴

プロバイダー・ネットワーク

PPOプランの会員は、保険会社と契約し割引料金で医療サービスを提供する医師のリスト（プロバイダー・ネットワーク）を地域ごとに受け取ります。ネットワーク内の医師を受診すれば、保険給付が大きくなり自己負担が減ります。ネットワーク外の医療を受けると、保険会社と費用交渉が行われていないため給付は少なく、自己負担が増加します。

メリット

PPOプランの会員は、HMOやPOSに比べて医師選択の自由度が高いです。HMOや一部のPOSではネットワーク内の医療機関に限定されますが、PPOではネットワーク内外の医師を受診でき、保険適用されます。ただし、自己負担額（免責額やコペイ）は高くなる傾向があります。保険会社によりますが、ネットワーク内の自己負担上限は個人で約1,200ドル、家族で約2,100ドル、ネットワーク外はそれぞれ2,000ドル、3,500ドルと設定されることがあります。

PPOプランの実態

PPOプランは米国の管理医療プランのうち加入者数で第2位です。2010年には約5,300万人が加入し、HMOは約6,600万人でした（Kaiser Family Foundation）。2009年のデータでも、PPOは6,100万人、HMOは6,400万人でした。

考慮すべき点

PPOプランではプライマリ・ケア・プロバイダー（PCP）を選ぶ必要がありません。PCPはネットワーク内で医療サービスを調整する担当医です。HMOや一部POSではPCPの選択が必須ですが、PPOではPCPなしで好きな医師を受診でき、保険適用が拒否されることはありません。

注意点

PPO会員は好きな医師を受診できる自由がありますが、ネットワーク外の医療を受けると自己負担が大きくなる可能性があります。American Heart Associationによると、ネットワーク外の医療費の半額まで自己負担になることがあります。一方、ネットワーク内で受診すれば、医療費の90％までが保険で補償されることがあります（AgencyInfo）。