クロスオーバークレームとは何か？

クロスオーバークレームの概要

クロスオーバークレームとは、メディケアの請求データを他の保険者（公的保険や民間保険）へ転送する仕組みです。情報の受取側はメディケイド、州の行政機関、あるいは民間保険会社になることがあります。

メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）

CMSはベネフィット調整（COB）プログラムを運営しており、請求はフラグ付けされた後に保存され、順次処理されます。Cigna の説明によれば、フラグが付いた請求は請負業者の処理システムに保管され、処理サイクルが完了した段階で支払われます。

メディギャップ（Medigap）

COB 契約者はメディギャップに関する請求調整も担当します。Noridian Administrative Services のサイトでは、メディケア受給者がメディギャップとメディケアの給付金支払い権を行使することで、請求情報の自動送信が開始されると説明されています。

民間保険会社

メディギャップ保険を提供する各民間保険会社には、受領請求時に使用されるベネフィット調整契約識別番号が付与されます。この番号により、請求情報の正確な振り分けが可能になります。