あなたの健康保険会社があなたの主張を拒否したときに何をすべきか

健康保険は契約です。保険会社は、請求につながるイベントの時点で保険契約が施行されている場合、保険契約の言語の対象となる請求を支払う義務が法的に義務付けられています。保険契約は契約であるため、健康保険は契約法に準拠しています。保険は高度に規制された業界です。ポリシーは、州の保険規制当局者によって明確に定義および承認された標準フォームに書かれています。州の規制機関は幅広い執行権限を持ち、悪意を持って請求を繰り返し否定する州からの保険会社を追放することが知られています。

1. 保険規制

   • 連邦証券取引委員会の権限の対象となる証券業界とは異なり、保険業界は州レベルで規制されています。これは、1945年のマッカラン・フェルグソン法の通過にさかのぼる長い伝統であり、議会は保険の問題に関する州の範囲を確認しました。したがって、保険会社に対して請求を押すためにワシントンまで行く必要はありません。

   カバレッジと除外

   • すべての健康保険には除外があり、すべてをカバーする保険はありません。拒否された主張に異議を唱える前に、ポリシーを注意深く見てください。控除額を決定します。これは、給付が支払われる前に自分のポケットから使わなければならない医療費の額です。除外のリストを見てください。あなたのポリシーがあなたのケースまたはあなたの病気や怪我に至るまでの状況を具体的に除外している場合、あなたは主張を持っていないかもしれません。さらに、ほとんどのポリシーは、ポリシーを購入する前にカバレッジを破った場合、既存の条件をカバーするのに待機期間を課します。また、対象の処方薬のリストであるポリシーの式もご覧ください。

   内部アピール

   • 健康保険会社は、拒否された請求の内部控訴の手順を持っていますが、これは各企業で異なります。一般的に、紛争の請求は、通常医師である会社の医療サービスディレクターに送られます。この個人は、ポリシーが手順を対象としているかどうかに従って各クレームをレビューします。手順が医学的に必要であるかどうか。手順が緊急事態であったかどうか。そして、それが緊急事態ではなかった場合、手順が保険会社のプロバイダーネットワークのメンバーによって行われたかどうか。

   ドキュメント

   • 保険会社があなたの請求に異議を唱えると信じる理由がある場合、またはあなたの請求がすでに拒否されている場合は、請求に上訴する必要がある文書を収集します。必要な文書の例には、あなたのプランがある場合、あなたの主張が拒否されたサービスを実行した医師からの声明と、あなたのプライマリケア医（PCP）が含まれます。 （一般的に、すべてのHMOは、会社の医療提供者のネットワークに「ゲートキーパー」として機能するプライマリケア医師を使用しています）。あなたはあなたの医師から、または手順の医学的必要性を証明する無関心な医療専門家から手紙を受け取るべきです。

   外部アピール

   • あなたがあなたの保険会社から満足を得ず、あなたがまだあなたの主張が不当または違法に否定されていると感じているなら、あなたはあなたの州の保険規制に不満を言う頼りになっています。すべての州には、国境内の保険会社を監督する政府機関があります。 National Association of Insurance Commissioners Pageのリソースセクションで、州の保険規制省へのリンクを見つけることができます。