健康保険会社が請求を拒否したときに取るべき対策

健康保険は契約です。保険会社は、保険が有効な期間に発生した事故や病気に対し、保険約款に記載された範囲で支払う法的義務があります。保険は各州の規制下にあり、標準化された様式で契約が作成され、州の保険監督官が承認しています。州の監督機関は違法な不当拒否を繰り返す保険会社に対し、営業停止や撤退命令を出す権限を持っています。

保険規制

証券業界が連邦証券取引委員会（SEC）の管轄を受けるのとは異なり、保険業界は州レベルで規制されます。これは1945年のマッカラン‑ファーガソン法に基づく長い伝統で、米国議会は保険に関する権限を州に委ねました。そのため、保険会社に対するクレームはワシントンまで行く必要はなく、各州の保険監督局に訴えることができます。

保障範囲と除外項目

すべての健康保険には除外規定があり、全てをカバーする保険は存在しません。請求を争う前に、まず契約書を注意深く確認しましょう。

• 自己負担額（デダクティブル）― 保険金が支払われるまでに本人が負担すべき金額。
• 除外リスト― 契約で明示的に除外されている疾患や状況。
• 既往症の待機期間― 保険加入前に空白期間があった場合、既往症は一定期間カバーされません。
• 処方薬リスト（フォーミュラリー）― カバー対象となる医薬品の一覧。

これらに該当すれば、請求が認められない可能性があります。

内部異議申し立て

各保険会社は独自の内部審査手続きを持っています。通常、否認された請求は医療サービス部長（多くは医師）に回され、以下の点で再評価されます。

• 契約で対象となる手続きかどうか。
• 医療的に必要と認められるか。
• 緊急性の有無。
• 緊急でない場合、保険会社のネットワーク内の医師かどうか。

必要書類の準備

保険会社が争う可能性がある、あるいは既に否認された場合は、異議申し立てに必要な書類を揃えておきましょう。主な書類は以下の通りです。

• 治療を行った医師の診療報告書。
• プライマリ・ケア医（HMOの場合は必須）の診断書。
• 第三者の医療専門家による「医療的必要性」の証明書。

外部異議申し立て

内部手続きで解決しない場合は、各州の保険監督局へ苦情を申し立てることができます。全米保険監督官協会（NAIC）のウェブサイトに各州の保険監督局へのリンクが掲載されています。