VAとメディケアパートD向けの薬局請求手続きガイド

必要なもの

• 請求書類（VAフォーム10-7959aまたはCMS 1490S）
• 明細書（薬局が発行する明細）

手順

退役軍人省（VA）への請求

1. 薬局から明細書を取得します。明細書には以下が記載されている必要があります：

   • 社会保障番号
   • 薬局名・連絡先情報
   • 処方医師の氏名
   • 薬価・処方日
   • 薬剤名、11桁の全国薬剤コード（NDC）、用量、数量

2. VAフォーム10-7959a（"Veterans Affairs Claim Form"）に必要事項を記入します。フォームはVAの公式サイトからダウンロードできるほか、電話でも請求できます。

3. 以下の住所へ郵送します。

   VA Health Administration Center, CHAMPVA
   PO Box 469064
   Denver, CO 80246-9064

メディケア パートDへの請求

1. 公式メディケアサイトからCMS 1490S（"Patient's Request for Payment"）を印刷し、必要事項を記入します。

2. 薬局から明細書を取得します。明細書には以下が含まれる必要があります：

   • 社会保障番号
   • 処方日
   • 処方医師の氏名
   • 薬剤情報（コード、名称、用量、数量）
   • 薬局の連絡先情報

3. 記入済みのCMS 1490Sと明細書を、居住地に最も近いメディケアの地域請求先へ郵送します。住所はメディケアの請求ガイドに掲載された表で確認できます。