カリフォルニア州のメディケア補足プラン（メディギャップ）

メディケアは米国の高齢者向け健康保険制度で、パートA～Dの4部構成です。入院・外来サービス、予防検診、処方薬、在宅医療・ホスピスなどをカバーします。パートAとBは連邦政府から取得し、パートCとDは民間保険会社から購入します。民間保険会社は標準化された補足プラン（メディギャップ）も提供しており、カリフォルニア州では2023年時点で10種類のプランが選択可能です。Medi‑Cal（州の医療扶助）でフルカバーされている場合は、メディギャップは不要です。

加入期間（オープンエンロールメント）

• 65歳以上、または障害によりメディケアを受給している方は、メディケアパートBの受給開始日からオープンエンロールメント期間が始まります。カリフォルニア州法では、以下の場合にもオープンエンロールメントが義務付けられます。

  • 以前加入していたメディギャップのサービスエリア外へ転居したとき
  • 軍の医療保険を失ったとき
  • Medi‑Cal の給付が停止したとき
  • 勤務先や退職者向けの健康保険が終了したとき

  オープンエンロールメント期間中は、保険会社は加入を拒否できず、健康診断の実施も求められません。65歳以上の方は希望するプランを自由に選択できますが、65歳未満の方はA～F、K、L のプランに限定されます。

保険料の設定方法

• カリフォルニア州の保険会社は、メディギャップの保険料を次の3つの方式で設定できます。

  • 年齢取得方式（Attained‑Age）：加入者の年齢が上がるごとに保険料が上昇します。
  • 取得年齢方式（Issue‑Age）：加入時の年齢で保険料が決まり、以後は年齢に関係なく保険料は変わりません（ただし、その他の要因で変動することはあります）。
  • コミュニティ／年齢無関係方式（Community Rating）：すべての加入者に同一料金が適用され、年齢は保険料に影響しません。

給付内容

• カリフォルニア州のすべてのメディギャッププランは、基本的に同一の給付を提供します。主な給付は以下の通りです。

  • パートAの入院コインシュアランス全額カバー
  • メディケアが終了した後も、365日間の入院費用全額（100％）
  • パートBのコインシュアランス全額カバー
  • ホスピス利用時の費用分担のカバー
  • 1暦年あたり最初の3パイントの血液費用全額カバー

  さらに、一部プランでは以下のような追加給付が含まれます。

  • 熟練看護施設（Skilled Nursing Facility）の共済金
  • パートBの超過請求（Excess Charges）100％カバー
  • 米国外での緊急医療費カバー

高免責額プランと費用分担プラン

• カリフォルニア州の加入者は、希望に応じて高免責額プラン（High‑Deductible）や年間自己負担上限付きプラン（Cost‑Sharing）を選択できます。

  • プランFは、通常プランと高免責額プラン（年額$2,000の免責額）があります。給付内容は同一ですが、免責額がある分、保険金支払いが始まるまでの自己負担が必要です。
  • プランKは費用分担プランで、年間自己負担上限は$4,620、対象給付の50％をカバーします。
  • プランLは年間自己負担上限が$2,310で、対象給付の75％をカバーします。