健康保険会社の種類と特徴：HMO・PPO・POS・FFSの比較

基本情報

健康保険会社の基本的な仕組みは、月額または年額の保険料を支払う代わりに、加入者が受けた医療費の一定割合を保険会社が負担することです。保険会社は、十分な加入者数を確保しつつ、損失を出さないようにプランを設計します。保険会社の種類によって提供されるプランや条件が異なるため、患者として選択肢が変わります。

用語解説

「ネットワーク」とは、保険会社と契約している病院・診療所・医師の集合です。「自己負担額（デダクティブル）」は、保険が適用される前に本人が支払う金額です。たとえば、自己負担額が500円で総医療費が9,250円の場合、500円は本人が支払い、残りの8,750円を保険がカバーします。「共済金（コペイ）」は、診療ごとに支払う少額の費用です。例として、一般的な健康診断で10円を支払い、残りは保険が負担します。

HMO（Health Maintenance Organization）

HMOは、医療費を抑えることを目的に、病院や医師と固定料金で契約する保険形態です。加入者は原則としてHMOのネットワーク内で診療を受ける必要があります。自己負担額よりも共済金が設定されることが多く、主治医（Primary Care Physician）を指定し、必要に応じて専門医への紹介を受けます。

PPO（Preferred Provider Organization）

PPOはHMOに似ていますが、ネットワーク内での診療が「推奨」されるだけで必須ではありません。ネットワーク外で受診した場合、自己負担額や共済金が高くなりますが、主治医の指定は不要で、柔軟性が高いのが特徴です。

POS（Point Of Service）

POSはHMOとPPOのハイブリッドです。主治医を指定し、ネットワーク内の診療はほぼ全額カバーされますが、ネットワーク外の医療機関を選択した場合でも、一部の費用が保険で補填されます。

FFS（Fee‑For‑Service）

FFSは、契約ネットワークを持たない保険形態で、各医療サービスごとに支払額が決められています。たとえば、病院の基本的な1日料金が1,375円でも、FFS保険は1,250円しか支払わないため、差額は患者負担となります。自己負担額や共済金に加えて、差額も支払う必要がありますが、医師や施設の選択自由度は最も高いです。