メディケア詐欺の種類とは？

詐欺の種類

一般に、患者やメディケア担当者に意図的に不正確な情報を提供することがメディケア詐欺に該当します。具体例としては、実際には中古品や低価の医療品を使用したにもかかわらず、新品や高価な品目として請求する、提供していないサービスや薬剤に対して請求する、不要または不適切な手術・処置を行い請求する、医療従事者が働いていない時間分を請求する、患者の支払能力を確認せずに自己負担額を免除する、同一の処置や薬剤を複数回請求する、より高い報酬が得られるように診断コードや請求コードを意図的に変更する、適用できないコードを追加する、またはコードバンドルが適切な場合に別々のコードで請求するなどがあります。

重要性

メディケア詐欺が行われるたびに、その損失はプログラムを利用する約4600万人の米国民に転嫁されます。損失分を補填するため、メディケアは保険料を引き上げざるを得なくなります。

影響

CBSの「60 Minutes」報告によれば、犯罪者は毎年最大600億ドルもの金額をメディケアから不正に奪っています。収益面では、メディケア詐欺は薬物取引など他の重大犯罪と同等の規模です。特にフロリダ州はメディケア詐欺の被害が深刻です。

詐欺の兆候

以下のような状況に注意してください。

• 医療機関が検査や治療、薬剤が「無料」だと言いながら、メディケア番号の提供を求める。
• 「追加検査を受ければ費用が安くなる」などと誘導し、金銭や贈り物を約束する。
• 医師ではない人物がメディケアを代表すると主張し、サービスを提供しようとする。

詐欺の通報方法

詐欺を疑ったら、すぐに監査局（Inspector General）へ電話、FAX、郵送で通報してください。以下の情報を提供すると調査がスムーズに進みます。

• 医療機関名と識別番号
• 問題となっている品目・サービス名
• サービス提供日
• メディケアが支払った金額
• 明細通知書の日付
• サービスを受けた本人の氏名とメディケア番号
• 詐欺と考える根拠
• その他、証拠となる書類や記録

通報先（米国保健福祉省監査局）:

Office of the Inspector General
HHS TIPS Hotline
P.O. Box 23489
Washington, DC 20026
電話: 800-447-8477