POS保険のメリットとデメリット

ポイント・オブ・サービス（POS）保険は、HMO と PPO の特徴を組み合わせたマネージド・ヘルスケアプランです。ネットワーク内の医師を利用すれば保険料が抑えられ、必要に応じてネットワーク外の医師にもアクセスできますが、非ネットワーク利用時は自己負担が大きくなる点が注意点です。

ネットワークケア

POS 会員は、居住地域ごとに契約された医師リスト（プロバイダーネットワーク）から医師を選び、診療を受けます。ネットワーク内の医師は保険者と料金を交渉しており、会員は低コストで医療サービスを受けられます。保険者はネットワーク利用を促すため、保険給付を手厚く設定し、会員の自己負担を減らします。

かかりつけ医（PCP）

多くの POS プランでは、ネットワーク内からかかりつけ医（Primary Care Physician）を選択することが求められます。かかりつけ医は患者の診療の窓口となり、専門医への紹介や不要と判断した医療サービスの拒否権を持ちます。紹介状がある場合、会員は低い自己負担（少額の共済金や免責金額）で診療を受けられ、非ネットワーク医師を利用する際の給付額も高くなります。

選択の自由

POS の大きな利点は、ネットワーク内で診療すれば費用を抑えられる一方、ネットワーク外の医師や施設を選んでも保険給付が受けられる点です。かかりつけ医がいる会員は、紹介なしでネットワーク外の診療を受けることも可能ですが、ネットワーク外利用では保険者が価格交渉を行っていないため、給付額が減少し自己負担が増えることがあります。

普及状況

米国では POS プランの利用者は増加傾向にありますが、全体ではまだ少数です。Kaiser Family Foundation のデータによれば、2010 年時点で POS に加入している人は約 800 万人で、同年の HMO（6600 万人）や PPO（5300 万人）に比べてかなり少ないです。

ネットワーク外医療の費用

ネットワーク外で診療を受けると、自己負担額は高くなります。非ネットワーク医療の費用は医療費総額の最大 40％まで請求されることがあります。ただし、保険プランごとに年間の自己負担上限が設定されており、個人は約 2,400 米ドル、家族は約 4,000 米ドルまでに抑えられます。