CignaのOpen AccessプランとPPOプランの違い

Cignaは米国発の国際保険会社で、事故・生命・障害保険に加え、さまざまな医療保険商品を提供しています。個人・家族向けプランだけでなく、企業と提携して従業員向け団体保険も扱っています。代表的な医療保険として、PPO（Preferred Provider Organization）プランとOpen Accessプランがありますが、両者は共通点も多いものの、利用方法や費用負担に大きな違いがあります。

医師の選択

PPOプランは「好きな医師へ自由に受診」できることが特徴です。プライマリケア医（PCP）を指定する必要も、専門医を受診する際に紹介状を取得する必要もありません。Open Accessプランは、ネットワーク内の医師を選んで受診することを前提としています。ネットワーク外の医師も受診は可能ですが、自己負担が高くなるため、できるだけネットワーク内での受診が推奨されます。緊急時の救急医療は場所を問わずカバーされますが、入院はPCPが推奨する医療機関を利用することが望ましいです。

サービス内容

どちらのプランも、定期健康診断や風邪・インフルエンザ・頭痛・発熱といった一般的な診療をカバーします。また、入院・外来手術・外来治療に対する給付も同様です。主な違いは、専門医の受診にあります。Open Accessプランでは、心臓内科や整形外科などの専門診療はすべてネットワーク内で受ける必要があります。一方、PPOプランではネットワーク外の専門医でも受診が可能です。

費用負担の違い

2010年の費用例を基にした主な比較は以下の通りです。

• PPOプラン：ネットワーク内のプライマリケア医の診察は自己負担$20、ネットワーク内専門医は$45。ネットワーク外の場合、プライマリケア医は$85、専門医は$150（自己負担上限に達するまで）。
• Open Accessプラン：ネットワーク内プライマリケア医は$15、ネットワーク内専門医は$30。ネットワーク外の受診は高額になるため、できるだけネットワーク内で利用することが推奨されます。