メディケア・パートDのカバレッジギャップ（ドーナツホール）とは？

メディケア・パートDは処方薬を対象とした保険ですが、年間保険料に加えて「カバレッジギャップ（通称ドーナツホール）」という仕組みがあります。加入者は医療・入院サービス用の他のメディケア保険とは別に、パートDの保険料を支払う必要があります。このギャップは薬剤費用が一定額に達すると自己負担が大きくなる仕組みですが、議会で可決された法律により段階的に廃止されつつあります。

控除額（Deductible）

• 控除額を設定したパートDプランでは、毎年最初の $310（約34,000円）までの処方薬費用を本人が負担します。控除額を超えると、保険は対象薬の費用の75％を負担し、利用者は25％を支払います。

カバレッジギャップ（Coverage Gap）

• 処方薬の総費用（本人が支払った金額ではなく、薬全体の費用）が $2,830（約310,000円）に達すると、ギャップが始まり、本人が100％負担する期間となります。一部のプランでは「ギャップカバレッジ」を提供しており、追加保険料を支払うことでギャップ期間の自己負担を軽減できます。

壊滅的カバレッジ（Catastrophic Coverage）

• 自己負担額（控除額＋コペイを含む）が $4,500（約490,000円）に達すると、ギャップは終了し「壊滅的カバレッジ」段階に移行します。この段階では、残りの年間薬剤費用の大部分を保険が負担します。

ギャップ後の自己負担額

• ギャップを抜けた後は、ジェネリック薬は1錠あたり $2.40、ブランド薬は $6 まで、または薬価の5％のいずれか高い方を支払います。薬価上昇に伴い、多くの処方が5％負担になるケースが増えています。

ギャップの廃止へ向けた取り組み

• 2010年3月に成立した医療改革法により、ギャップに達した加入者には自動的に $250 のリベートが支給されます。2011年以降は、ブランド薬の費用が50％、ジェネリック薬が7％割引される仕組みが導入されました。最終的には2020年までにギャップ期間の自己負担が100％から25％へと段階的に削減される予定です。