健康保険請求に関する決定を上訴する方法

すべての消費者は、健康保険プランの決定を上訴する機会があります。 2010年9月に発効した手ごろな価格のケア法の下で、消費者は、いくつかのレベルの控訴で構成される可能性のある健康計画の内部プロセスを通じて上訴する権利を持っています。この法律は、非特に意思決定者による外部アピールプロセスも許可しています。あなたはあなたの健康計画によって行われたケアまたは請求の決定の医学的決定を上訴することができます。控訴は、決定について異なる意見を持っているかもしれないさまざまなレビュアーを許可します。

手順

1. • 1

     あなたが請求の決定を理解していることを保証するために、特典文書の説明を読んでください。このドキュメントにリストされている電話番号に電話して、請求決定の完全な説明を取得してください。給付の排除などの理由であなたの主張が拒否され、健康計画が美容整形手術などのサービスをカバーしていない場合、控訴の強力なケースはないかもしれません。それでも決定を理解していない場合は、州の保険規制当局にお問い合わせください（リソースを参照）。

   • 2

     あなたの健康保険会社との通信、あなたの医療記録、あなたが控訴したい請求に関連する医師または医療提供者からの公証された声明を含む、決定に関する書面による文書を収集します。収集した情報は、あなたの控訴をサポートし、なぜ健康計画の決定を再参照すべきかを示しようと試みる必要があります。

   • 3

     健康計画に電話するか、書面によるリクエストを送信して、第1レベルの内部アピールを提出してください。あなたのプロバイダーまたは法定代理人は、あなたに代わって控訴することができます。健康計画の控訴手順に従い、決定を覆すべき理由を示すサポート文書を提供します。健康計画は、リスク、そのポリシー、および適用法に基づいて、指定された時間枠内で決定を下します。

   • 4

     第2レベルと第3レベルの控訴を提出するか、それぞれのレベルが元の決定を支持した場合、控訴が使い果たされるまであなたの健康計画の多くが許可されます。あなたが好む決定なしにすべての内部レベルを使い果たした後、独立した公平なレビュー担当者との外部アピールを開始します。これらの控訴を開始する方法に関する指示は、その後の決定ごとに送信された書面による文書にあります。

   • 5

     雇用主の人事部門の福利厚生は、雇用主が後援する計画を介して補償が行われている場合に代わって擁護するために代表者に電話してください。 HRは、あなたの控訴をサポートする場合、問題を保険ブローカーにエスカレートする可能性があります。一部の企業は、請求を支払うという健康保険会社の決定を無効にする最終的な権利を保持しています。