健康保険の給付金が支払われないときの対処法

概要

米国の調査によると、2009年の平均的な家族向け健康保険料は13,000ドルを超えていました。保険料や自己負担額（控除額、共同保険、コペイ）を支払った上で、保険加入者は保険会社からの給付金支払いを期待します。もし給付金が却下された場合でも、加入者には再審査を求める権利があり、正当な給付金を受け取ることが可能です。

要件

• 保険会社は、ネットワーク内の医療サービスおよびネットワーク外の緊急医療サービスについて、事前承認なしにカバーする義務があります。
  また、申込時の小さなミスを理由に給付金を拒否したり、契約を取り消したりすることはできません。給付金の拒否や契約解除が認められるのは、加入者が故意に虚偽の情報を提供した場合に限られます。

プライベート・アピール（社内審査）

• 医療サービスの給付が拒否された場合、保険会社のカスタマーサービスや担当エージェントに対して異議申し立てができます。保険会社は請求内容を再審査し、その判断根拠を説明する義務があります。審査の期間は、緊急ケアは72時間、非緊急は30日、すでに受診したサービスは60日以内と定められています。再審査により問題が解決することがあります。

アフォーダブル・ケア・アクト（ACA）

• 2010年3月、オバマ大統領は『医療保険改革法（ACA）』に署名しました。この法律により、保険加入者は政府機関による公平な審査を受ける権利を持ちます。まずは保険会社に対して内部審査を求め、結果が変わらなければ外部機関への審査請求が可能です。その際、保険会社は必要な情報と手続きを提供しなければなりません。

留意点

• 給付金が拒否されるケースの多くは、請求書の記入ミスや医療機関・保険会社側の単純な手続きミスが原因です。ただし、加入者が申込時に虚偽の情報を提供したと判断された場合、保険会社は給付金を拒否する権利があります。例えば、既往症や過去の受診歴、処方薬、手術歴などを隠した場合が該当します。

予防策

• 加入時や給付請求時には、服用中の薬、定期的に受診している疾患、家族歴などを正確に伝えることが重要です。保険会社の「ネットワーク」内にある医師や病院を事前に確認し、ポリシーの除外項目や事前承認が必要な手続きも把握しておきましょう。事前承認を取得せずに手術や処置を受けると、給付金が拒否されるリスクがあります。