保険会社への訴え（アピール）書の書き方
はじめに
保険会社から治療費が否認された場合、まずは主治医と代替治療について相談します。その上で、保険会社が認める「アピール」手続きを行うことが重要です。本記事では、アピールに必要な書類の準備から訴え文書の作成、送付までの具体的な手順を紹介します。
1. 準備
- 書類のコピーを取る
保険会社から送られた拒否通知や、あなたが返信した書類をすべてコピーします。 - 診療機関に相談
治療を受けているクリニックにアピールの意思を伝え、ケースマネージャーのサポートを受けます。 - 診断資料の入手
ケースマネージャーに診断結果を示す資料や、信頼できる医学誌の記事など、病状の深刻さを裏付ける証拠を求めます。 - 医師に訴え文書の作成依頼
担当医や専門医に、診断内容・必要な治療・その根拠を記した訴え文書を書いてもらうよう依頼します。自分でも補足文書を作成すると効果的です。
2. 自分で書く訴え文書のポイント
- 冒頭に保険情報を明記
氏名、保険証番号、契約番号など、案件を特定できる情報を左上に記載し、保険会社が提示した拒否理由を要約します。 - 医学的根拠で否認は誤りと主張
取得した医学誌記事や診断書の内容を引用し、保険会社のコード入力ミスや判断ミスの可能性を示します。 - 否認が続くと生じる健康・経済的リスクを説明
治療が受けられない場合の具体的な健康被害や、患者・家族に及ぶ経済的負担を記載し、再度医学的根拠を添えます。 - 求める対応を具体的に提示
「本治療の費用を全額カバーしてください」や「〇月〇日までに承認をいただきたい」など、期待する結果と期限を明示します。
3. 訴え文書の送付と結果待ち
- 書類一式を郵送
訴え文書と証拠資料をまとめ、配達証明（レジスタードメール）で保険会社へ送ります。 - 回答期限を確認
契約書に記載された回答までの期間を確認し、期限を把握します。 - 期限内に返答が無い場合は連絡
規定期間が過ぎても回答が無い場合は保険会社に問い合わせ、回答予定日を確認します。