コストベースの健康保険とは何か？

メディケアとメディケイドは、当初はコストベース（実費）で運営されていました。医療提供者は実際にかかった費用を連邦政府に報告し、政府はその費用の一定割合（1964年は80％）を払い戻していました。同様に、ブルークロス・ブルーシールドも当時は実費ベースで医療請求を支払っていました。

デメリット

• 保険者は「合理的」と判断した実費のみを支払うため、病院は管理部門などの正当な間接費用をカバーするためにサービス料金を上乗せしがちでした。その結果、患者は実際より高額な請求を受けることになり、過剰請求の防止も十分にできませんでした。医療サービスの真のコストが把握しにくく、非効率が生じました。

影響

• コストベース保険は、診断関連グループ（DRG）に基づく事前支払方式（Prospective Payment System）へと移行しました。診断コードに応じた一定額が支払われ、実際の提供コストに関係なく払い戻しが行われます。

コインシュアランス（共同保険）

• コインシュアランスは、診断コードに基づく支払いと患者負担のコストシェアリングを組み合わせた仕組みです。患者は請求額の一定割合を支払い、保険者が残りを負担します。さらに、一定額の上限（ベースライン）を超えると、患者は追加費用を支払わなくて済むようになります。