事前承認と事前認定の違いとは？

医療保険の支払者が増えるにつれ、保険請求前に医療サービスの必要性を確認する仕組みとして「事前承認（Pre‑Authorization）」と「事前認定（Pre‑Certification）」が導入されています。両者は似ていますが、目的や手続きに違いがあります。本稿ではそれぞれの特徴と、承認プロセス、保険適用の可否、患者負担について解説します。

事前承認（Pre‑Authorization）

事前承認は、保険会社がサービス料金を支払う前に、医療提供者（医師や病院）が保険会社から許可を得る必要がある制度です。主な目的は次の通りです。

• 患者の保険残高（例：年間12回までのカイロプラクティック）を確認する。
• 契約上対象となる医療サービスかどうかを判断する。

緊急時などでは、実施後24時間以内に保険会社へ連絡し、遡って承認を取得できる場合があります。

事前認定（Pre‑Certification）

事前認定は、保険会社が提案された医療サービスの医学的必要性を審査し、認定番号を発行する制度です。特に選択的手術や高度医療に用いられ、医師の指示書と診療記録を保険会社の担当者が確認して、手術や処置が適切かどうかを判断します。

承認手続きの流れ

通常、医療提供者が保険会社に連絡し、必要な承認（事前承認または事前認定）を取得します。取得した承認番号は請求書に添付され、患者はこの過程に関与しないことが多いです。

保険適用の拒否（Denial of Coverage）

提供者が適切な承認を得ずに医療サービスを実施した場合、保険会社は請求の全部または一部を拒否できます。多くの場合、患者は差額について負担しませんが、提供者は契約や州法に基づき、行政審判官への異議申し立てが可能です。

患者の負担（Patient Liability）

患者が保険情報や病状を正確・迅速に提供しなかった場合、発生した費用を自己負担する可能性があります。また、保険会社が一部負担（例：美容整形は80％保険適用、残り20％は患者負担）を定めることもあります。