事前承認と事前認定保険の違いは何ですか？

対象医療サービスの主要な支払者としての健康維持組織の成長は、健康保険の補償範囲の言語に事前認証と事前認定のアイデアを導入しました。これらの2つの慣行は、請求が支払われる前に医学的に必要であることに支払者に同意することを支払者に要求することにより、不必要な支出を制限しようとします。

1. 事前承認

   • 許可前の要件とは、保険会社（通常は医師または病院）がサービスを提供する許可を取得しない限り、保険会社がサービスの代金を支払わないことを意味します。この許可は、患者が残りのお金を確保することである場合があります（たとえば、支払者は暦年に12人のカイロプラクター訪問に患者を制限する場合があります）。承認を遡及的に付与することができます - 例の場合、患者または病院は、救急医療を受けた後に支払人に通知するための24時間の窓を持っている場合があります。

   事前認定

   • 事前認定要件とは、支払人が提案されたサービスの医学的必要性を確認し、請求が支払われる前に認定番号を提供する必要があることを意味します。これは、選択的手術でしばしば真実です - 支払者の医師または看護師は、医師の命令と医療記録を検討して、提案された手順が医学的に適切であることに同意する必要があります。

   承認プロセス

   • 一般に、プロバイダーは支払者に連絡して必要な承認を得ます。これは、請求に添付されている承認番号または認証番号の形で送信されます。通常、患者はプロセスに関与していません。

   カバレッジの拒否

   • プロバイダーがサービスを提供する前に必要な金融クリアランスを取得できない場合、支払人は請求の一部またはすべてを否定できます。 ほとんどの場合、患者は違いに対して財政的に責任を負いません。プロバイダーは通常、支払人との契約または州保険法の下で、行政法裁判官を含むいくつかのレベルを通じて拒否を上訴する権利を有します。

   患者の責任

   • 患者が保険の補償または病状について支払者または医療提供者に正確またはタイムリーな情報を提供できない場合、患者は、プロバイダーが被った、または支払者によって不適切に払い戻された料金に対して責任を負うことができます。時々、支払者は、患者が部分的な経済的利益を持っていることを規定することがあります。これは、選択的整形手術が80％でカバーされ、残りの20％が患者によって支払われることを規定します。