メディケア処方薬の決定に上訴する方法
メディケアの処方薬プランでは、医師が薬を階層（ティア）に基づいて処方することが求められます。これは、まず低価格の薬を試すことで医療費を抑える仕組みです。医師が階層に反した薬を処方した場合、患者は高い自己負担額を支払うか、全額自己負担になることがあります。しかし、医療上の必要性があると判断される場合は、プランの決定に対して上訴（アピール）することが可能です。上訴は以下の5段階で行います。
- 再審査（Redetermination）の要求
- 再考（Reconsideration）の要求
- 行政法判事による聴聞（Hearing）の要求
- メディケア上訴審議会（Appeals Council）による審査の要求
- 連邦裁判所による審査の要求
必要なもの
- メディケアの請求番号（保険証に記載）
手順
プランから送付された「拒否通知」をよく読み、再審査の依頼先を確認します。
プラン宛に書面を作成します。氏名、住所、メディケア請求番号、対象薬剤名、上訴理由、署名を必ず記載してください。
主治医と相談します。生命や健康に危険が及ぶ場合は「緊急審査（expedited review）」を依頼でき、医師から薬剤の必要性を説明する文書や診療記録を添付してもらいましょう。
上記書類を、拒否通知の日付から60日以内にプランへ送付します。標準審査を依頼した場合は7日以内、緊急審査の場合は72時間以内に結果が通知されます。