HMO と POS の違いとは？

種類

HMO（健康維持組織）とPOS（ポイント・オブ・サービス）プランは、いずれも管理医療（Managed Care）に属します。管理医療とは、雇用主が病院や医師と事前に料金交渉を行い、保険料を抑える仕組みです。主な管理医療プランは、HMO、POS、PPO（Preferred Provider Organization）の3種類です。

HMO の基本

HMO は、保険会社が指定した医療機関・医師のみを利用することで、診療費を低く抑える仕組みです。指定されたネットワーク内の医師は、保険料が低くなる代わりに診療報酬を受け取ります。そのため、加入者は原則としてネットワーク外の医師を受診できません。

POS の基本

POS は、ネットワーク内の医師を選択することが基本ですが、ネットワーク外の医師も利用可能です。ただし、ネットワーク外で受診した場合は、自己負担額が増えることがあります。基本的な診療はプライマリ・ケア医が担当し、専門医や追加サービスを受ける際は、プライマリ・ケア医の紹介状が必要です。

メリット

• HMO のメリットは、低いコペイ額、予防医療のカバー、請求書類の手間が少ない点です。
• POS のメリットは、ネットワーク外の医師も利用できる柔軟性がある点です。ただし、カバー範囲はネットワーク内ほど広くない場合があります。

デメリット

• HMO は、プライマリ・ケア医を必ず選び、ネットワーク外の医師を受診できない点や、専門医受診時に紹介状が必要な点がデメリットです。
• POS は、プライマリ・ケア医を選択し、紹介状なしでネットワーク外の医師を受診すると自己負担が大きくなるリスクがあります。