メディケア・アドバンテージの課題

概要

メディケア・アドバンテージ（Medicare Part C）は、政府が支援するプログラムで、カバーされるサービスと除外されるサービスの基準は同じです。ただし、実際のプランは独立した保険会社が提供します。Medicare Part A と B が入院費や医療費をカバーするのに対し、Part C はそれらの自己負担額（デダクティブやコペイ）を補填し、医師や病院の選択肢にやや柔軟性を提供します。

プランの種類

メディケア・アドバンテージに加入する際、主に4つのプランから選べます。最も普及しているのは健康維持組織（HMO）プランで、費用が最も低い反面、提携ネットワーク内の医師・病院に限定されます。プロバイダー・スポンサー組織（PSO）プランは、単一施設で医療サービスが提供され、保険手続きもその施設が担当します。ポイント・オブ・サービス（POS）プランは医師・病院の選択が自由で、費用はやや高めです。プリファード・プロバイダー・オーガニゼーション（PPO）プランはPOSと類似していますが、PPOは地域や地方の受給者向け、POSは主に都市部向けという違いがあります。

独立系保険会社

メディケア・アドバンテージは政府の支援を受けていますが、実際の保険は独立系保険会社が発行します。そのため、各社はPart C の基本カバーに加えて、視覚・歯科、処方薬などの追加ベネフィットを提供できます。プランの内容や価格は会社ごとに異なります。ただし、保険会社は地域から撤退したり、特定プランを中止したりすることがあり、加入者は代替プランを自ら探す必要があります。需要が低い地域では特に撤退が起こりやすいです。

非標準化プラン

従来のメディケア（パートA・B）では、プランの内容や料金は全国で統一されています。一方、メディケア・アドバンテージは保険会社ごとに料金やサービス内容が異なり、地域によって提供されるプラン数も変わります。その結果、選択肢が限られた地域では加入者が適切なプランを見つけにくくなるという課題があります。

医師選択の制限

従来のメディケアでは、医師や病院が Medicare の参加プロバイダーであれば、自由に選択できます。メディケア・アドバンテージでは、ネットワーク内の医師・病院に限定され、専門医への紹介もネットワーク内の医師から行わなければなりません。PPO や PSO プランは比較的柔軟ですが、プランによっては特定のサービスが全くカバーされない場合もあります。