マネージドケアの主なメリット

マネージドケアプランは米国の保険加入者の半数以上が利用しており、健康維持組織（HMO）や選択プロバイダー組織（PPO）、サービス利用時点（POS）などが代表的です。これらのプランは、ネットワーク内の医療機関が設定した低い診療報酬でサービスを提供することで、利用者の医療費負担を抑えることが最大のメリットです。

医療費のコントロール

マネージドケアの最大の目的は、保険加入者や保険者の医療費を削減することです。ネットワーク内の医療機関を利用するよう促すことで、診療報酬を低く抑えます。専門医の受診、入院、精神医療、手術などは、マネージドケア組織の承認が必要です。承認は医療の必要性や提供者・施設の適合性を基準に審査されます。ネットワーク外の医療でも一部補償はありますが、加入者は自己負担が大きくなる傾向があります。

請求処理の効率化

マネージドケアでは、請求の提出と支払いが電子的に行われ、手続きが簡素化されます。大手MCOはオンラインでの請求送信を可能にし、紙の申請書や郵送の手間が不要です。請求状況の確認もオンラインででき、支払いまでの期間が短縮されます。ネットワーク内の医療機関を受診する場合、患者は共済金や自己負担額を除き、別途書類を提出する必要がありません。

プロバイダー・ネットワーク

プロバイダー・ネットワークはマネージドケア組織の根幹です。医師、病院、医療供給者がネットワークに参加し、加入者にサービスを提供します。地域ごとに一定数の提供者が確保され、加入者は幅広い選択肢から受診できます。提供者は事前に決められた診療報酬で契約し、追加料金を請求できません。MCOは各提供者の資格審査を行い、品質や不正の報告窓口も設けています。

認証と品質管理

大手MCOはNCQA（National Committee for Quality Assurance）やURACなどの認証機関から認証を受けています。認証取得には、診療方針、資格審査、記録管理、機密保持、臨床ガイドラインの活用など厳格な基準が求められます。多くのMCOは品質部門を持ち、認証機関の要請に応じてサービスの改善機会を検出し、医療提供の質を継続的に向上させています。認証を受けたMCOは、一定の品質基準を満たしていると安心して利用できます。