マネージドケアの利点

マネージドケアプランは、アメリカ人口の半分以上を健康保険でカバーしています。健康保守組織、優先プロバイダー組織、サービスポイントなどのプランは、マネージドケア組織（MCO）の標準的な製品です。一般に、これらの計画は、ネットワーク内プロバイダーが提供する承認されたヘルスケアサービスのコストを賄うことにより機能します。このモデルは、消費者のケアコストを削減し、これをマネージドケアの最大の利点にします。

1. 制御されたケアコスト

   • 管理されたケアの主な要因は、健康保険の消費者と購入者へのコスト削減です。ケアコストを制御するプロセスは、払い戻し率の低下に同意したプロバイダーからネットワーク内サービスを求めることを消費者に要求または奨励することです。ほとんどの専門の医師の訪問、入院、行動の健康、手術、手順には、マネージドケア組織による承認が必要です。ケアリクエストは、一連の確立された基準に対する医療の必要性とプロバイダー、およびケアを設定する適切性についてレビューされます。一部のプランはネットワーク外のケアの払い戻しを許可していますが、消費者はマネージドケアプランに登録したときに低い自己負担コストを経験します。

   処理の請求

   • マネージドケアにより、請求の提出と支払いプロセスの合理化が可能になります。 MCOを大きくすることで、プロバイダーは電子的に払い戻しの請求を提出できます。このシンプルなオンラインプロセスにより、書類を減らし、長い請求フォームに記入して支払者に郵送する必要があります。代わりに、請求の提出はより速く、プロバイダー（および患者）は多くの場合、請求のステータスをオンラインで確認する能力を持ち、支払いのターンアラウンド時間ははるかに高速です。さらに、自己負担と控除額を支払う以外に、患者はネットワーク内プロバイダーを見るときに書類を提出する必要はありません。

   プロバイダーネットワーク

   • プロバイダーネットワークは、マネージドケア組織の核心です。プロバイダー、病院、医療サプライヤーは、MAMED CAREネットワークに参加して、MCOSメンバーにケアを提供します。 MCOには地理的な領域内に一定数のプロバイダーが必要なため、この配置により、メンバーはネットワークプロバイダーの幅広い選択を可能にします。プロバイダーは、所定の賃金レートと契約に署名し、このレート以外の残高についてメンバーを請求することはできません。 MCOSは、各ネットワークプロバイダーの完全な資格認定レビューを完了し、メンバーがケアの質と詐欺の懸念を報告するための正式な手段を持っています。

   認定

   • ほとんどの大規模なMCOは、全国品質保証委員会やURACなどの組織から認定を取得しています。認定には、メンバー、資格情報の基準、治療記録、機密性、臨床ガイドラインの使用などに利益をもたらすために、特定のポリシーや手順などの厳格な基準が必要です。ほとんどのMCOには、ヘルスケアサービスの提供の改善の機会を特定するために、認定者が必要とする質の高い活動と結果を管理する質の高い部門があります。認定されたMCOは、しっかりした品質の基準を順守するものであることを保証できます。