オープンアクセスPOSプランとは？

米国の医療保険は、費用と制限の幅で様々な形態があります。最も低コストで制限が厳しいHMO（Health Maintenance Organization）から、最も高額で制限が緩やかなPPO（Preferred Provider Organization）まで。ポイント・オブ・サービス（POS）プランは、患者が費用と制限のレベルを選べるハイブリッド型です。

HMO（Health Maintenance Organization）

HMOは保険料の支払いと医療提供の両方を行う組織です。加入者はネットワーク内のプライマリ・ケア医（PCP）を持ち、PCPが紹介状（リファラル）を出すことでネットワーク内の専門医や施設を受診できます。紹介が必要なため、費用は比較的低く抑えられます。

PPO（Preferred Provider Organization）

PPOもネットワークを持ちますが、PCPの指定や紹介は必須ではありません。ネットワーク内を利用すれば保険料の割引が受けられ、自己負担は低くなります。ネット外の医師を直接受診することも可能ですが、その分自己負担が大きくなります。

POS（Point‑of‑Service）

POSはHMOとPPOの長所を組み合わせたプランです。受診時にHMO方式（紹介が必要）かPPO方式（紹介不要）かを選択できます。PCPの指定は推奨されますが必須ではなく、ネットワーク内利用で大きな金銭的インセンティブが提供されます。

オープンアクセスPOS

オープンアクセスPOSは、従来のPOSに「自己紹介」オプションを加えたものです。

• HMOと同様に、PCPの紹介でネットワーク内の専門医や施設を受診すれば最も低いコペイが適用されます。
• 自己紹介（self‑refer）により、医師の書面による紹介がなくてもネットワーク内の専門医や施設を割引料金で利用できます。
• PPOと同様に、ネットワーク外の医師を自己紹介で受診すると自己負担が最高額になります。

このプランは、PCPの利用とネットワーク内サービスの活用を促すインセンティブを保持しつつ、患者に柔軟な選択肢を提供します。

提供状況

オープンアクセスPOSは、従業員向けの団体医療保険を提供または導入予定の雇用主に限定して利用可能です。主要な保険会社の多くが、ポートフォリオにオープンアクセス型の団体プランを取り揃えています。