処置前に患者の病歴のレビューを文書化する方法

患者の外科的処置の前に患者7;の病歴を適切に記録する方法を学ぶことは、看護師が習得しなければならない基本的なスキルの1つです。患者が外科医と相談し、手術の準備のために徹底的な身体検査を受けた後、歴史は削除されます。患者の歴史を記録するのに役立ちます。運用チームは、怪我に寄与した状態または事件を理解するのに役立ちます。 理想的には、病歴は、患者が取っている事前および現在の状態、アレルギー、処方箋について言及する必要があります。

手順

1. • 1

     トピックステートメントで歴史を開始します。患者7;の年齢、性別、人種、現在の医学的問題、および患者が処置を受けている理由について言及する必要があります。 ヴァンダービルト大学の医学部によると、トピック文の良い例は次のとおりです。ウォマックは、胸痛を呈する再発性肺塞栓（PE）の歴史を持つ45歳の男です。入院の2年前、彼は自動車事故から複合大腿骨骨折に苦しんだ。彼のコースはPE.1;

     によって複雑になりました
   • 2

     ̶0のセクションを含めます;関連するネガ。これらは、鑑別診断を反映する否定的なステートメントであり、ある条件が別の条件よりも確率を比較検討します。 ヴァンダービルト大学医学部の例は次のとおりです。̶0;̷0;彼は過去3週間でクマディンを服用していません。

   • 3

     患者が施設にどのように来たかを説明することにより、患者の主な苦情についての議論を終えます。たとえば、患者は腰痛を有意に減少させなかった6か月のカイロプラクティック治療に耐えたと言うかもしれません。そのため、彼は現在腰部の硬膜外ステロイド注射を提示しています。

   • 4

     薬やその他の病気に関連するセクションを開始します。関連すると思われる薬、薬物乱用、小児期の状態にアレルギーを含めます。

   • 5

     家族の歴史について話し合う。特に、患者7; sファミリー（故人または生きている）のメンバーが癌、糖尿病、心臓病、または主要な苦情に関連する状態と診断されたかどうかについて言及してください。

   • 6

     医師が手術を推奨するために使用する最近の身体検査または診断検査について説明してください。たとえば、膝の半月板裂傷を示す最近のMRIは、医師が膝関節鏡検査を推奨する理由である可能性があります。

   • 7

     実験室データのセクションで終了します。ヴァンダービルト大学7;の医学部によると、電解質、CBC、尿検査、CXR、EKG、微生物学など：この順序に従う必要があります。