処置前に患者の病歴のレビューを文書化する方法

手術前に患者の病歴を正しく記録することは、手術看護師が身につけるべき基本スキルの一つです。病歴は外科医との診察・詳細な身体検査の後に取得し、手術チームが外傷の背景や既往症を把握できるようにします。理想的な病歴には、過去・現在の疾患、アレルギー、服用中の薬剤が含まれます。

記録手順

1. トピック文の作成
   患者の年齢、性別、人種、現在の病状、手術の目的を簡潔に述べます。例：「45歳男性のWomackさんは、再発性肺塞栓症の既往があり、胸痛を訴えて来院しました。2年前に交通事故で大腿骨骨折を負い、その際に肺塞栓症を合併しています。」
2. 除外すべき所見（pertinent negatives）の記載
   鑑別診断に役立つ否定的情報を入れます。例：「過去3週間はワルファリンを服用していませんでした。」
3. 主訴の経過説明
   患者がどのように当院に至ったかを書きます。例：「6か月間のカイロプラクティック治療で背部痛が改善せず、腰部硬膜外ステロイド注射を受けるため来院した。」
4. 服薬・既往症・アレルギーの記録
   現在の薬剤、過去の疾患、薬剤アレルギー、物質乱用、幼少期の病歴などをまとめます。
5. 家族歴の記載
   家族（生存・死亡問わず）にがん、糖尿病、心疾患、または主訴に関連する疾患があるかを明記します。
6. 最近の身体診察・画像検査結果
   手術適応を示す最新の診察所見や検査結果を記載します。例：「膝関節MRIで半月板損傷が確認されたため、膝関節鏡視下手術が推奨された。」
7. 検査データのまとめ
   電解質、CBC、尿検査、胸部X線、心電図、微生物検査など、順番に記載します。

以上の項目を体系的に記録することで、手術チームは患者の全体像を迅速に把握でき、安全かつ効果的な治療計画を立案できます。