メディケア・アドバンテージ加入業者の要件

政府の医療保険を必要としながら、民間セクターのサービスやアプローチを希望する人向けに、CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）はメディケア・アドバンテージ（MA）プランを設計しました。加入者は健康維持組織（HMO）や選択医療提供者組織（PPO）など、民間保険会社を通じて給付を受け取る権利があります。しかし、政府資金を扱う以上、契約保険会社はCMSが定めたガイドラインや手続きを遵守しなければなりません。

料金（リインバースメントレート）

CMSは毎年、メディケア・アドバンテージ加入者・応募者向けに償還率リストを提供します。翌暦年にプロバイダーとして認められるため、保険会社はCMSが提示するサービス償還スケジュールを受け入れなければなりません。提示された年次レートを受け入れない保険会社はプログラムから除外され、加入者は別のアドバンテージ保険会社を選択する必要があります。

データ報告

2011年以降、メディケア・アドバンテージ組織はHealth Effectiveness Data and Information Set（HEDIS）システムを通じて医療成果に関する統計をCMSへ報告する義務があります。病院や診療所などの医療提供者は、患者の状態や経過を標準化された指標でCMSに報告し、アドバンテージ保険会社は請求と共に同データを提出しなければなりません。

紛争解決

メディケア・アドバンテージプランの加入者が保険会社に対し、請求の否認などで争いを起こした場合、患者はメディケアに苦情を申し立てる権利があります。アドバンテージ保険会社は、CMSの行政判事が最終的な仲裁者として争いを処理することに同意しなければなりません。