メディケアアドバンテージ請負業者の要件

政府の医療保険が必要であるが、民間部門のサービスとアプローチを好む人々のために、メディケアおよびメディケイドサービスのセンターがメディケアアドバンテージ計画を作成しました。メディケアの参加者は、健康維持組織または優先プロバイダー組織の形で民間保険会社が自分の給付を管理することを選択する権利を持っています。ただし、政府の資金を扱う場合、契約した保険会社は自由にプログラムを実行することはできません。 CMSは、メディケア資金を受け取るために、契約保険会社が特定のガイドラインと手順に従うことを要求しています。

1. レート

   • 毎年、CMSは、プランの参加者と申請者をアドバンテージするために、払い戻し率のリストを送信します。次の暦年のアドバンテージプロバイダーになるためには、保険会社はメディケアが提供するサービス払い戻しスケジュールを受け入れる必要があります。参加者が有利であるが、メディケアの毎年修正率を望まない保険会社はプログラムから削除され、メディケア被保険者は新しいアドバンテージ保険会社を選択する必要があります。

   データレポート

   • 2011年以降、メディケアアドバンテージ組織は、健康効果データ情報セット（HEDIS）システムを介して、ヘルスケアの結果に関する統計をCMSに報告する必要があります。メディケアは、病院や医師のオフィスなどの医療提供者に、標準化された一連の健康対策を介して患者の状態と進歩についてCMSに報告することを要求しています。アドバンテージ保険会社は、請求に付随するこのデータも提出する必要があります。

   紛争

   • メディケアアドバンテージプランのメディケア患者が、拒否された請求補償をめぐるアドバンテージ保険会社と紛争を行う場合、患者は自分の不満をメディケアに持ち込む権利があります。アドバンテージプロバイダーは、CMS行政法の裁判官が、請求や患者の問題をめぐる紛争の最終的な仲裁人になることを許可することに同意する必要があります。