Medicare Advantage（パートC）の欠点と注意点

Medicareは米国の高齢者や障害者向けに連邦政府が運営する医療保険制度です。受給者は、従来のMedicare（パートA・B）から直接給付を受けるか、民間の保険会社が提供するMedicare Advantage（パートC）を通じて給付を受けるかを選択できます。近年、Medicare Advantageは利用者が増えているものの、すべての人に最適というわけではありません。以下に、Medicare Advantageの主な欠点をまとめました。

高コスト

• Medicare Advantageは低い自己負担額を謳うことが多いですが、実際には従来のMedicareに比べて保険料や自己負担額が高くなるケースが少なくありません。多くのプランで年額の保険料が高めに設定されており、さらに診療費や処方薬に対するコペイメントが発生することがあります。結果として、総支出が従来のMedicareよりも大きくなる可能性があります。

プランの頻繁な変更

• Medicare Advantageは民間企業が提供するため、企業の経営状況に応じてプランが終了したり、他社と合併したりすることがあります。また、毎年保険料や給付内容が見直され、カバーされるサービスが変わることもあります。受給者は自分に合ったプランを継続的にチェックし、必要に応じて変更手続きを行う必要があります。

ネットワーク限定

• 多くのMedicare AdvantageプランはHMOやPPOなどのネットワーク制限付きプランです。受給者はネットワーク内の医師や医療機関を利用しなければならず、希望する専門医がネットワーク外にいる場合や、急患・緊急時にネットワーク外の施設を利用した場合に請求が認められないことがあります。さらに、医師がネットワークから抜けると、継続的に治療を受けていた患者は別の医師を探さなければならず、治療が中断されるリスクがあります。

カバレッジの障壁（事前承認）

• 民間のプランでは、特定の治療や薬剤に対して事前承認（Prior Authorization）が必要になることがあります。承認が下りない場合、患者は長期間にわたる異議申し立て手続きを行わなければならず、必要な医療が遅れる可能性があります。従来のMedicareではこのような事前承認は基本的に求められません。

Medigapが購入できない

• Medigap（メディギャップ）は、従来のMedicareの自己負担額（コインシュアランスやデデクタブル）を補填する補完保険です。しかし、MedigapはMedicare Advantageプランでは利用できず、従来のMedicare（パートA・B）に加入している場合にのみ購入可能です。頻繁に医療サービスを利用する人にとっては、Medigapが選べないことが大きなデメリットとなります。