Medicare CMS-855I 登録申請を完了する方法

手順概要

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Medicare の医療サービスに対して報酬を受け取るすべての医師・非医師医療従事者は、CMS-855I 登録申請書を米国医療保険・医療サービスセンター（CMS）に提出する必要があります。このフォームは新規申請と既存情報の変更の両方に使用できます。記入後は、原本を各州の Medicare 行政請負業者（MAC）へ送付し、支払い手続きを委任します。

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1. National Provider Identifier (NPI) の取得
   まだ取得していない場合は、National Plan and Provider Enumeration System (NPPES) のウェブサイトからオンラインで申請してください（リソース参照）。
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2. 申請理由の記入
   フォーム第1部で CMS-855I を提出する理由を選択します。既存の Medicare 登録を修正する場合は、項目 B に示されたセクションのみ記入すれば済みます。新規申請の場合は、全項目を記入してください。
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3. 本人情報の入力（第2部）
   氏名、住所、資格情報など、求められるすべての情報を入力します。医師助手（PA）の場合は、雇用主の名称と NPI も併せて記入してください。
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4. 不利な専門的出来事の報告（第3部）
   重罪・軽罪の有罪判決、医療関連の有罪判決、州・連邦の免許取り消し、認定取消、Medicare 支払いの停止など、報告が義務付けられる事象をすべて記載します。
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5. 診療場所・記録保管場所の記載（第4部）
   患者を診療するすべての施設と医療記録を保管する場所を詳細に記入してください。
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6. 直属の上司情報の報告（第6部）
   上司の氏名・資格・NPI などを記入し、上司に不利な出来事（免許取り消しや有罪判決）がある場合はそれも報告します。
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7. 請求代行業者情報の提供（第8部）
   請求代行業者を利用している場合は業者名・連絡先を記入し、利用していなければこの項目はスキップできます。
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8. 連絡担当者情報の記入（第13部）
   CMS からの連絡先となる担当者を指定します。直接 CMS が連絡することを希望する場合はこの項目を省略できます。
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9. 詐欺防止に関する確認（第14部）
   Medicare 申請詐欺に該当する行為と、虚偽情報提供時の罰則について必ず読んで理解してください。
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10. 認証文への署名（第15部）
    認証文を確認し、署名・日付を記入します。
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11. 添付書類の準備（第17部）
    新しい銀行口座情報を提出する場合は CMS-588 電子資金移転認可契約書を添付し、その他必要な書類や不利な出来事に関する証拠も併せて提出してください。
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12. 申請書の送付
    完成した申請書を州の Medicare 行政請負業者に郵送します。住所は CMS の公式サイトで確認できます（リソース参照）。
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