メディケア給付の拒否に対する異議申し立て手順
概要
医療サービス提供後、民間のメディケア請求処理業者が、元のフィー・フォー・サービス（Fee‑for‑Service）メディケア給付を受ける患者の請求に対し、支払いの可否を決定します。
不利な決定に対しては、5段階の異議申し立てプロセスがあります。最初は決定を下した機関による標準または迅速審査から始まり、必要に応じて行政手続きを経て連邦裁判所へ進みます。迅速審査は、在宅医療、ナーシングホーム、リハビリテーション病院、ホスピスサービスを受けている受給者が、給付期間の短縮などの不利な決定により退院を迫られる場合に権利を保護します。
受給者およびメディケア参加医療提供者は、請求が拒否または部分的に拒否された際にメディケア異議申し立てを行うことができます。
必要なもの
- メディケア受給者番号
- 給付明細書（Explanation of Benefits）
異議申し立て手順
- 再審査（Redetermination）の請求：請求が拒否された場合、財務仲介者、保険会社、またはメディケア管理請求業者（MAC）に対し、書面で再審査を求めます。提出期限は拒否通知から120日以内です。必要書類は、対象の医療サービスが医学的に必要であることを示す証拠です。通常、60日以内に決定が通知されます（書面、改訂された支払通知書、またはメディケア要約通知）。
- 再考査（Reconsideration）の請求：再審査の決定に不満がある場合、資格独立請求業者（Qualified Independent Contractor、QIC）に対し、書面で再考査を求めます。提出期限は再審査決定の受領日から180日以内です。再考査請求書を記入し、再審査決定書と添付資料を添えて送付します。QICは60日以内に決定を通知し、追加の異議申し立て権について案内します。
- 行政裁判官（ALJ）審理の請求：争点金額がALJ審理の基準（例：2010年は130ドル）を超える場合、60日以内に行政裁判官（Administrative Law Judge）審理を求めます。標準様式はリソースセクションにあります。審理はビデオ会議や電話で行われますが、対面審理を希望することも可能です。ALJは通常、請求受理から90日以内に決定を下します。
- メディケア上訴審議会（Medicare Appeals Council）の審査請求：ALJの決定に不服がある場合、決定受領日から60日以内に書面で審査を求めます。ALJ決定書に審査手続きの詳細が記載されています。上訴審議会は、請求受領後90日以内に決定を出します。
- 連邦地方裁判所での司法審査請求：争点金額が司法審査の基準（例：2010年は1,220ドル）を超える場合、上訴審議会の決定受領日から60日以内に連邦地方裁判所に司法審査を求めます。必要な手続きは上訴審議会の決定書に記載されています。
※各ステップで必要な様式やリンクは、本文末のリソースセクションをご参照ください。