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臨床ソーシャルワーカーのメディケア請求要件

臨床ソーシャルワーカー（CSW）は、問題解決やストレス対処のスキル向上、地域メンタルヘルスサービスへの助言、患者とメンタルヘルス機関との連絡役など、さまざまな支援を行います。メディケア・ベネフィット・ポリシーマニュアルによると、CSWはソーシャルワークの修士号または博士号を取得し、最低2年間の臨床経験を有し、勤務州で臨床ソーシャルワーカーとして免許または認証を受けていることが要件です。免許制度がない州で実務する場合は、病院やクリニックで修士レベルの指導者の下、2年または3,000時間以上の監督下臨床経験が必要です。

CSW サービス

CSW が提供するメディケア対象サービスは、医師や医師のサービスと同様の請求方法で行われます。サービス提供州で法的に認可されていることが必要です。入院・外来で病院が提供すべきサービスは CSW の請求対象外ですが、地方保健診療所（RHC）や連邦認定保健センター（FQHC）で医師が行うのと同種のサービスであれば請求可能です。CSW はメディケアが定義する CSW 要件を満たし、他にメディケア対象外となる条件がないことが前提です。各診療所は対象となるサービスリストを作成すべきです。

制限事項

メディケアは CSW による外来精神保健治療費に上限を設けています（外来精神保健治療上限）。外来サービスは通常のメディケア承認額の 62.5％が支払われます。ただし、一部の診断サービスや処方維持のための診療はこの上限の対象外です（詳細はメディケア請求処理マニュアル第9章参照）。

サービス提供場所

クリニック内で臨床ソーシャルワーカーが行うサービスは、クリニックのサービスとして扱われ、クリニックが請求します。クリニックの従業員や代理人がオフサイトで提供する場合も同様にクリニックが請求します。例として、在宅患者を訪問する場合、CSW は受給者に請求せず、直接メディケアへ請求します。メディケアの対象外となるサービスは、診断・治療において「合理的かつ必要」とみなされないものです。

外来サービス

MIPPA は精神科サービスの共同支払額（コペイ）を段階的に廃止することを規定しています。従来は精神科サービスは費用の 50％が自己負担でしたが、2010年からは徐々に減少し、2010年は外来サービス費用の 55％がメディケアが負担します。2014年までに完全にコペイが撤廃されます。

ボーナス支払い

MIPPA は、メディケア医師品質報告イニシアチブ（Physician Quality Reporting Initiative）に参加する CSW に対し、2％のボーナス支払いを認めています。詳細や報告手順は CMS のウェブサイトをご参照ください。

行動評価

CPT コード 96152 は、遠隔医療（テレヘルス）による健康・行動評価サービスも対象に拡大されました。

メディケア登録

メディケアのプロバイダー登録は、オンラインの Provider Enrollment Chain and Ownership System（PECOS）への登録が必須となりました。従来紙ベースで登録していたソーシャルワーカーは、再登録が必要です。

報酬の変更

2010年から 2014年にかけて、CSW のメディケア請求額は段階的に 7％削減されます。2010年は労務・資材・機器費用が 1％削減され、以降毎年削減率が上がります。