最高の減量手術

重度の肥満の治療はしばしばCACT-22です。患者は体重を減らすために運動を開始する必要がありますが、過剰な体重は運動を困難にすることができます（危険ではない場合）。この問題に対処するために、外科医は食欲を劇的に抑制したり、栄養吸収を妨害する多くの手順を開発しました。これにより、カロリー摂取量が大幅に減少するのに十分な量を減らします。ただし、各手順には、独自のリスクと利点があります。重要なのは、どれが患者に最適かを判断することです。

1. 調整可能な胃バンド（AGB）

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     調整可能な胃のバンドは、胃の上部を留める膨張可能な風船で裏打ちされたプラスチックの袖口で、狭い通路で接続された2つのミニポーチにオルガンを効果的につまんでいます（図1）。カフは、特別な摂取外出バルブを装備した噴射ノードに接続する柔軟なポリウレタンチューブに取り付けられています。生理食塩水（すなわち、塩化ナトリウムを含む水を溶解した水）を含む皮下注射針を皮膚に押し込んで注入ノードに押し込み、溶液を追加または除去することができ、AGBはミニポーチ間の通路の半径を圧縮または拡張します。

     胃をつまむことにより、食べ物は臓器を通る速度で速い速度で動き、最初のミニポーチがすぐに満たされます。したがって、患者は通常よりもはるかに少ない食べ物を食べた後、「いっぱい」と感じます。残業して、この食物摂取量の減少はカロリーを削減し、残りの胃に収縮する機会を与えます。自然に収縮することにより、胃は最終的に「完全な」感情を達成するために必要な食物が少なくなります。これにより、患者がそもそも自分の肥満を引き起こした不健康なビンギングの習慣に戻ることを危険にさらすことなく、1日への扉が1日を除去します。

     通常、AGBを設置することは、4つの小さな切開で腹腔鏡で行うことができ、最も侵襲的な減量手術になります。 AGBは、効果的な運動レジメンを安全に開始できないほど太りすぎであることを除いて、肥満（たとえば、代謝障害、糖尿病、極端な高血圧）によって引き起こされる生命を脅かす状態に苦しんでいない患者に最もよく予約されています。

   Roux-en-y胃バイパス（RYGB）

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     「胃のステープリング」として一般的に知られているRYGBは、減量のために最も一般的に投与されている手術です。医師は通常、患者の肥満が障害になるか、実際に糖尿病や心臓病などの生命にかかわる状態を引き起こす場合にRYGBを推奨しています。

     この手順では、AGBの食欲削減のためのミニポーチ戦略が必要であり、それを体が食物から吸収するカロリーを制限するように設計された外科的技術と組み合わせています。外科医は、小腸のセクションに2つのクランプを互いに隣に配置し、クランプ間を切断することで小腸を分離し、クランプの右側に約16インチの腸から結合膜を除去します。

     一方、外科医は、外科用のステープルまたは胃の上部領域にプラスチックのクランプを置いて、小さな親指サイズのポーチを形成します。この時点で、ポーチに小さな切開が行われ、外科医は小腸の解放された部分をそれにサーチットし、その結果、人工胃腸内腸（G.I.）の路が下腹部を迂回して小腸の中心に直接餌を与えます（図2）。 胃のサイズの減少は、食品からのカロリーの吸収に専念する腸の総面積を減らしながら、食欲を抑えます。

     カロリー摂取量を減らし、大規模な減量を引き起こすのに非常に効果的ですが、RYGBにはリスクがあります。最大の危険は、栄養失調または「ダンピング症候群」です。食物が腸を通過しすぎている状態で、神経系と血管系が適切に機能するために必要な非カロリーなビタミンとミネラルの吸収を防ぎます。幸いなことに、これは加工された砂糖（つまり、お菓子）を避け、厳格なマルチビタミンレジメンに固執することで防ぐことができます。

     投棄症候群を超えて、カルシウムや鉄などのミネラルの吸収不良は、それぞれ骨粗鬆症と貧血を引き起こす可能性があります。

   十二指腸スイッチ（BPD-DS）を使用した胆汁末端迂回

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     通常「十二指腸スイッチ」と呼ばれるBPD-DSは、他の減量手術よりもはるかに複雑ですが、長期的な健康上の利点もあります。手順は、胃をバイパスするのではなく、単にその一部を削除します。これにより、重要なピロリック括約筋を維持しながらサイズが縮小します。 RYGBと同様に、小腸の中心は再ルーティングされますが、BPD-DSでは、胃の底部にルーティングされます（図3）。一方、上部小腸の端は下部小腸の底に再ルーティングされ、膵臓と肝臓から分泌される消化器酵素が食物と混合し、より良い栄養吸収を促進することを可能にします。

     BPD-DSは短期的にはRYGBよりもリスクがありますが、大きな長期的な利点があります。それを使用するかどうかは通常、患者の好みの問題です。 BPD-DSには複数の手術が含まれ、それぞれに感染または内出血の標準リスクがあります。しかし、BPD-DSの患者は、自然食品の消化が容易、栄養失調の発生率が低く、骨粗鬆症、貧血、ヘルニアの症例が少ないことを報告しています。

   垂直袖胃切除（VSG）

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     VSGは、腸の再ルーティングを控え、「伸縮性のある」部分を切除することにより、胃のサイズを単純に縮小します（図4）。ピロリック括約筋をそのままに保つことにより、患者をより迅速に感じることで食物摂取を制御するのを助けながら、ダンプ症候群を防ぎます。胃組織の切除には、ガーリンの量を減らすこともあります（脳の「空腹」感を引き起こすために胃組織によって分泌されるホルモン）。

     VSGの欠点は、胃が時間の経過とともに「再伸ばす」危険があり、体重を取り戻すことができるということです。ただし、VSGは、RYGBまたはBPD-DS手術をリスクの高い状態にする条件を持つ患者にとって非常に良い選択肢です（たとえば、クローン病、関節炎、喘息などの自己免疫状態のために抗炎症薬またはステロイドを服用します）。

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   迷走神経切開（まだ実験段階にあります）

   • 抗生物質耐性H. pyloriによって引き起こされる胃潰瘍の痛みを治療するために歴史的に使用されていましたが、迷走神経切開は迷走神経の外科的除去です。迷走神経は胃から脳へと流れ、心が飢えを知覚する方法で大きな役割を果たすと考えられています。

     減量治療としての迷走神経切法の初期の臨床試験により、患者は体重の平均20％を失うことが示されています。ただし、迷走術が安全で効果的な治療として公式に認識されるまでには数年かかるでしょう。