ヘルニア手術の依頼書の書き方
[住所]
[市区町村、都道府県、郵便番号]
[メールアドレス]
[電話番号]
[日付]
[医師の名前] 医師
[医師の住所]
[医師の市区町村、都道府県、郵便番号]
件名：ヘルニア手術の依頼
拝啓 [医師の名前] 先生
時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。私は[あなたの名前]（患者番号： [診療記録番号]）と申します。ヘルニアの手術についてご相談したく、本状をお送りいたします。
数か月前から、[ヘルニアの部位例：腹部や鼠径部]に小さな腫れを感じていましたが、徐々に大きくなり、触れると痛みを伴うようになりました。特に身体を動かしたり、長時間立ち続けると痛みが増し、日常生活や仕事に支障をきたしています。
このまま症状が進行すると合併症のリスクも高まると考え、手術による根本的な治療が必要と判断しております。最近の検査結果や診療記録を同封いたしますので、ご確認の上、最適な治療方針をご教示いただければ幸いです。
手術の具体的な手順、術後の回復期間、必要となる術後ケアについてもご説明いただけますと、治療の判断材料として大変助かります。
術前・術後の指示は忠実に守り、良好な結果を得られるよう全力で取り組む所存です。ご都合のよい日時で診察の予約を取っていただけますと幸いです。
お忙しいところ恐縮ですが、何卒ご検討のほどよろしくお願い申し上げます。ご不明点や追加情報が必要な場合は、遠慮なくご連絡ください。
敬具
[あなたの名前]
[署名（紙面で送付する場合）]