医師の文書化要件

患者のケアに関しては、医師が持っている最も重要なツールの1つは、良い文書化です。 それはひどく重要ではないかもしれませんが、患者の徹底的なファイルには、治療に関連する重要な情報を含めることができます。 また、医師は患者の進行に従い、必要に応じて治療を変更することができます。 患者のドキュメントを書くとき、正確で有用なレコードを保持するためにはずっとする余地はほとんどありません。 そのために、患者の文書は一連のガイドラインに従って、高品質を確保します。

1. 主な苦情

   • 患者記録に最初に入るものの1つは、主な苦情（CC）、または患者が医師に来た理由です。 CCについては、症状、予備診断、または別の医師の勧告に関する訪問のリストであっても、簡単に説明されています。 この説明は通常、患者の言葉に記載されています。

   歴史

   • 次に、歴史が取られます。 この履歴には、場所、重大度、修正要因などの要因など、CCの履歴が含まれます。 また、CCの影響を受ける可能性のあるボディシステムのレビューも含まれています。 医師は、患者の憲法（発熱、減量など）、目、耳、鼻、口、喉、その他のシステムについて尋ねます。 これらの質問は、患者が経験している、または経験した可能性のある潜在的な兆候または症状を特定するのに役立ちます。 歴史には、患者の以前の病歴、関連する家族歴、社会活動も含まれます。

   身体検査

   • その後、医師は身体検査を行います。 この試験は、身体の関連領域に限定される場合があるか、より広範な検査を網羅する場合があります。 検査の結果は、患者の記録に記載されています。

   診断、治療、リスク

   • 医師は、必要に応じて診断または診断に注意する必要があります。 また、可能な治療と管理の選択肢、レビューするデータの量と複雑さ、および診断と治療に関連する合併症または死亡率のリスクを記録する必要があります。

   紹介と協議

   • 紹介が必要な場合、医師はそれを文書化しなければなりません。

   患者教育とフォローアップケア

   • 医師はまた、診断や治療に関して患者に与えられた情報をメモする必要があります。 さらなる訪問を含むフォローアップケアに関する推奨事項も注意する必要があります。

   テスト結果

   • レコードには、実行されたテストのコピーを含める必要があります。

   処方薬とOTC薬物

   • 処方薬または店頭薬は、投与量を記録してリストする必要があります。