医師の文書化要件

主訴 (Chief Complaint)

患者が診療を受けに来た理由、すなわち主訴を簡潔に記載します。症状のリスト、予備診断、他医師からの紹介など、患者の言葉で表現することが基本です。

主訴に関する詳細な経過、部位、重症度、増減因子を含め、全身の症状もレビューします。体温や体重減少など全身状態、目・耳・鼻・口・咽頭などの部位別評価、過去の病歴、家族歴、社会的背景も記録します。

必要に応じて対象部位の診察を行い、所見を患者記録に記載します。全身診察が必要な場合は、体系的に評価し、異常所見を明確に記録します。

診断名（複数可）を明記し、選択可能な治療・管理オプション、検討すべきデータ量と複雑性、診断・治療に伴う合併症や死亡リスクを記載します。

他の医師や専門機関へ紹介が必要な場合、紹介先と目的を具体的に記録します。

診断・治療に関する説明内容、患者への指導事項、今後の受診予定や検査・再診のスケジュールを明記します。

実施した検査の結果（画像、血液検査、病理報告など）を添付または要約し、所見と解釈を記録します。

処方薬および市販薬の名称、用量、投与期間を正確に記載し、併用薬やアレルギー情報も併せて記録します。