カリフォルニア州の健康保険オプション

2006年、米国疾病予防管理センター（CDC）の調査で、4,360万人が健康保険に加入していないことが明らかになりました（参考文献1）。そのうち930万人は子どもでした。2010年にオバマ大統領と米議会は、全米民が保険に加入できるよう制度改革を開始しました。

同年、カリフォルニア州では、以下の3つの主要保険形態と、自己雇用者向け保険、2つの州資金プログラムが提供されていました。

インデムニティ保険（Indemnity Policies）

カリフォルニア州法で定義される最もシンプルな保険形態です。加入者は好きな医師や病院を受診でき、保険契約に記載された自己負担額（コーペイメント）を支払った後、残りの請求額の一定割合を保険会社が支払います。支払われなかった部分は患者が負担します。

保険が対象とする診療内容は契約時に明示され、カリフォルニア保険局（CDI）が保険内容と苦情処理を監督します。

優先提供者組織（Preferred Provider Organization：PPO）

PPOはインデムニティ保険と健康維持組織（HMO）の中間に位置するプランです。提携医療機関のリストが提供され、提携先を利用すれば低いコーペイメントで高い支払い率が適用されます。ネットワーク外の医師を利用した場合は、患者負担が大きくなります。

カリフォルニア州のBlue CrossやBlue Shieldが提供するPPOは、州管理医療局（CDMC）が規制し、その他のPPOはCDIの管轄です。

健康管理組織（Health Managed Organization：HMO）

HMOは提携医師・病院のみを対象に診療費をカバーします。ネットワーク外の医療機関を利用した場合、費用は全額自己負担となります。緊急時には地域を問わず救急医療がカバーされます。

HMOは地域ごとに設定され、コーペイメントと一定割合の支払いが適用されます。苦情はまずHMOのカスタマーサービスへ、解決しない場合はCDMCに申し立てます。

自己雇用者向け保険（Self‑Employment Insurance）

労働組合や学区などの団体が提供するプランで、加入者は会費や保険料を支払い、第三者機関が資金と保険の管理を行います。

学区や自治体、教会が運営するプランは米国労働省の従業員福利厚生管理局（EBSA）が監督しますが、自治体や教会が独自に運営する場合は直接プランに問い合わせる必要があります。

州資金プログラム（State Funded Programs）

カリフォルニア州は低所得者向けに2つのプログラムを提供しています（保健福祉局が運営）。

• Medi‑Cal：所得に応じたスライディングスケールで費用が決まります。HMO方式で管理され、自己負担分を含む全費用をカバーします。申請は各郡の行政窓口で行います。
• Access for Infants and Mothers（AIM）および Healthy Families：妊婦や18歳未満の子どもで、Medi‑Calの対象外だが保険未加入の世帯向けです。月額費用は所得に応じて設定され、HMOと提携して診療費をカバーし、HMOが負担しない部分を補填します。