ハイマークCMS-1500請求書の正しい記入方法

ハイマークCMS-1500請求書の正しい記入方法

CMS-1500請求書を正しく記入すれば、患者の健康保険請求が遅延するリスクを減らすことができます。ハイマークCMS-1500は、メディケア患者の紙ベース請求に使用され、33の主要項目とそれに付随するサブ項目があります。正確に記入し、保険会社が迅速に処理できるようにしましょう。

必要なもの

• 赤いインクのペン

手順

1. ステップ 1

   すべての項目は赤インクで記入してください。画像処理装置は赤インクを最も認識しやすく、他の色のインクは使用しないでください。

2. ステップ 2

   左上のセクション1の該当する欄に「X」を記入します。この欄は請求対象の健康保険種別を示します。右側のセクション1aには患者の保険請求番号を記入してください。

3. ステップ 3

   患者の個人情報はセクション2、3、5、6、8に記入します。患者が保険加入者である場合は、セクション6の本人欄に「X」を付けます。保険加入者の情報はセクション4と7に記入し、加入者が患者本人の場合は両方に「Same」と記入してください。

4. ステップ 4

   セクション9には、メディギャップ保険に加入している他の被保険者の情報を記入します。主たる患者が対象の場合は「Same」と記入し、メディギャップの給付がない場合は空欄にしてください。保険者にPayerIDがない場合は、保険プラン名またはメディギャッププログラム名を記入します。

5. ステップ 5

   セクション10a～10cの質問には該当する欄に「X」を付けて回答します。患者がメディケイド対象の場合は、10dにメディケイド番号を「MCD」プレフィックス付きで記入してください。

6. ステップ 6

   保険がメディケアの第一保険である場合は、セクション11に主たる被保険者の保険番号またはグループ番号を記入し、そうでない場合は「None」と記入します。メディケアが終了している場合は11bと11cを記入し、保険が第一保険の場合は11a～11cをすべて記入してください。11dは空欄のままで構いません。

7. ステップ 7

   セクション12に署名と日付を記入し、被保険者にもセクション13への署名を求めます。セクション14～24には病状や費用の詳細を記入してください。セクション25にはサービス提供者の連邦税番号（EIN）を記入し、番号が不明な場合はセクション26を空欄にします。セクション27の該当欄に「X」を付けて、提供者がメディケア給付の譲渡を受け入れるか示します。

8. ステップ 8

   セクション28～30に残りの費用詳細を記入します。セクション31にはサービス提供者の署名と日付を記入してください。セクション32には医療サービス提供場所（例：病院）の住所を記入し、セクション33には医師または供給者の請求先名称、住所、郵便番号、電話番号を記入します。