フィー・フォー・サービス保険の給付概要を示す契約タイプとは？

概要

HMOやPPOのようにネットワーク外の医療機関を利用すると追加料金がかかるのに対し、フィー・フォー・サービス（FFS）プランは医師の選択に大きな自由度があります。FFSプランは基本的な保障（診察や手術など）と、重篤な病気や事故などで数十万ドルに達する可能性のある大規模医療費をカバーする主要医療保険の2つの要素で構成されます。

タイプ

FFSプランの給付金は、同様の治療に対して地域で「通常・慣例・合理的」とみなされる金額に基づく場合と、手続きやサービスごとに事前に定められた金額上限（スケジュール）に従って支払われる場合があります。例として、診察ごとに一定額、入院日数ごとに部屋代が支払われる、手術は手術種別ごとの上限額が設定される、といった形です。

制限事項

スケジュール型FFSプランは自由度が高い一方で、給付金がスケジュール上限までしか支払われないため、全額カバーされないリスクがあります。例えば、保険が診察1回につき75ドルしか支払わない場合、150ドルの診察費は半額しか保険が負担しません。また、保険会社がスケジュールを定期的に更新しないと、医療費の急激な上昇に対応できなくなる恐れがあります。

費用

一般に、FFSプランはマネージドケア（HMO・PPO）に比べ保険料が高くなりがちです。選択の自由度が高い分、保険会社はリスクを負うため保険料が上がります。保険料を抑えるために、自己負担額（免責額やコインシュアランス）を高く設定することがありますが、その分利用時の自己負担が大きくなります。