DRG（診断関連群）払い戻しの計算方法

概要

診断関連群（DRG）は、Medicare が患者を年齢・性別・実施された手術・合併症の有無などで分類する仕組みです。DRG から Medicare の払い戻し額を算出するには、次の3要素が必要です。

ステップ 1：標準基準料金を確認する

対象となる手術や処置の病院別標準基準料金を調べます。例えば、手の深い切り傷の単純処置と心筋梗塞の複雑処置では料金が異なります。性別・年齢・手術の有無・診断が計算に影響します。
ステップ 2：DRG グループを特定する

各手術には DRG 番号が割り当てられます。例として、17 歳以上の患者に対する開頭術は 1、分類できないケースは 999 です。本稿執筆時点で最後の大幅な変更は 2009 年 10 月に行われましたが、番号体系は変わっていません。
ステップ 3：重み（Weight）を確認する

手術に割り当てられた重みを取得します。重みが高いほど、より多くの資源（人手・薬剤・機器）が使用されたことを示します。例として、広範囲のやけどは重み 14.7971、毒物中毒は 1.4386 です。
ステップ 4：基準料金と重みを掛け算する

標準基準料金に重みを掛け算します。病院ごとに基準料金は異なりますが、計算式は同一です。算出された金額が Medicare に対する DRG 払い戻し請求額となります。病院は入院期間や実施された治療内容を加味して最終金額を決定します。