保険のEOB（給付説明書）における許容金額とは？

EOB（給付説明書）とは

給付説明書（Explanation of Benefits、EOB）は、医療機関と保険会社のやり取りを要約した書類です。患者はこの書類で、保険に請求された金額、保険が支払った金額、自己負担額などを確認できます。また、診療コードや保険適用外の理由も記載されているため、なぜカバーされなかったかが分かります。

給付（Benefits）

給付欄は、医療機関が提供したサービスのうち、保険プランでカバーされた部分を示します。保険会社が実際に支払った金額がここに記載されます。

許容金額（Allowed Amount）

許容金額は、医療機関と保険会社が事前に取り決めた契約料金です。要するに、保険が患者に代わって支払うべき医師の報酬額です。

不許可金額（Disallowed Amount）

不許可金額は、医療機関が請求した金額と保険が認めた許容金額との差額です。保険はこの金額を支払わず、医療機関側で帳消しにします。患者に請求されることはありません。

全体の意味

EOBを読むことで、医療機関と保険会社の交渉結果を把握できます。各項目の横にあるコードは保険会社の索引で確認できるので、わからない点は必ずチェックしましょう。これにより、保険がどのように機能しているか、または機能していないかを理解できます。