健康保険の請求と払い戻しの仕組みをわかりやすく解説
保険会社は医療提供者と交渉し、各種診療行為に対して特定の料金を受け入れるよう合意します。提供者がこの料金に同意し、保険会社と契約を結ぶと、その提供者はネットワーク内（INN）プロバイダーとなります。患者が受診するたびに、契約に基づいた金額で保険会社に請求が提出され、払い戻しが行われます。契約を結んでいない場合はネットワーク外（ONN）プロバイダーとなりますが、請求は提出可能です。
必要なもの
- 会員識別カード
- 給付明細書（EOB）
- 医療提供者の請求書
手順
受診する医療機関が保険会社のネットワーク内（INN）かネットワーク外（OON）かを確認します。分からない場合は、保険証裏面に記載された会員サービス電話番号へ問い合わせてください。
給付明細書（EOB）に記載された自己負担額と、医療機関の請求書に記載された金額を比較します。EOB には保険会社が医療機関に支払う金額が示され、請求書には保険会社からの支払い額が記載されています。
医療機関が保険会社と契約（INN）しているか確認します。INN の場合、医療機関が保険会社に請求した金額が保険会社の支払基準を超えると、EOB に調整額が表示されます。この調整額は契約上認められない金額で、保険会社は支払わず、患者も負担しません。
医療機関がネットワーク外（OON）であるか確認します。OON の場合、保険会社との契約がないため、請求額が保険会社の支払基準を超えても、保険会社はその超過分を支払わず、患者がその未承認分を負担することになります。