ペンシルバニア州の健康保険規制

ペンシルバニア州では、州独自の健康保険に関する義務規定が多数設けられています。これらは保険の給付内容や長期介護保険、保険販売業者に対する規制などを定め、消費者保護と公正な取引を目的としています。違反した保険会社や販売業者には罰則が科せられます。

ペンシルバニア州の必須保険給付

• 州が定める10項目以上の給付は、個人・団体のすべての保険契約に必ず含める必要があります。主な内容は以下の通りです。

  • 産後ケア、年間の婦人科検診、乳がん検診など、女性の健康に関する給付。
  • 薬物依存や精神疾患に対する最低限の治療給付。
  • 子どもの予防接種、養子、出生時の子ども、身体・精神障害を持つ子どもの保険適用。

ペンシルバニア州の長期介護保険規制

• 長期介護保険には多数の規制があり、個人・団体問わずすべての契約に適用されます。主な要件は次のとおりです。

  • 保険内容の概要提示。
  • 30日間の無料解約期間（フリールック）を設け、期間内の解約は全額返金。
  • ポータビリティ条項、インフレ保護、既往症に関する特約の記載。
  • 申し込み前に「購入者ガイド」の提供。
  • 代理店や保険会社の手数料は一定上限を超えてはならない。

  規制違反が確認された場合、2011年時点で最大10,000ドルの民事罰が科されます。

健康保険販売業者の規制

• ペンシルバニア州保険局は、州知事が任命する委員会が販売業者（エージェント・ブローカー）を監督します。主な要件は以下です。

  • 18歳以上であること。
  • 事前研修コースを修了し、試験に合格すること。
  • 受託資金を適切に管理する受託者責任を負うこと。
  • 保険局が定める不公正な保険慣行に従わないこと。
  • 差別的取扱いの禁止。
  • 毎年4月1日に保険詐欺防止信託基金へ評価料を納付する義務。

保険局のその他の規制

• 販売業者は他州での処分歴、刑事訴追、住所・氏名変更などを30日以内に局長へ報告しなければなりません。

  保険会社は保険料率や保険証券の様式を新規設定または変更後30日以内に提出し、局は10日以内に承認または公聴会を行います。様式の変更は30日以内に決定されます。

  さらに、局は各保険会社を最低5年ごとに検査し、規制遵守状況を確認します。