メディケア・セカンダリーペイヤー法とは

メディケア・セカンダリーペイヤー法の概要

メディケアは、65歳以上の高齢者や障害者に健康保険を提供する連邦プログラムです。メディケア・セカンダリーペイヤー法（MSP法）は、メディケア加入者が他の保険（雇用主提供の保険や自動車保険など）と併用している場合に、請求支払いの順序を定めた連邦法です。MSP法は州法や保険プランの規定に優先し、メディケアが二次支払者として機能することを定めています。

一次支払者（Primary Payer）

一次支払者は、雇用主が提供する健康保険や自動車事故に適用される責任保険・無過失保険などです。雇用主提供の保険には、団体健康保険、労災保険、自己保険型プラン、政府職員向け保険などが含まれ、加入者本人だけでなく配偶者や家族も対象となります。

支払者の役割（Payer Roles）

民間保険会社は「給付調整（Coordination of Benefits, COB）」条項を保険契約に組み込み、請求の支払い順序を決定します。MSP法に基づき、メディケアは二次支払者として州法や保険プランの規定に優先しますが、加入者が退職者団体保険やメディギャップ（Medigap）補足保険に加入している場合は、一次支払者として機能します。

回収プロセス（Recovery Process）

一次支払者が支払い遅延を起こした場合、メディケアは条件付き支払い（Conditional Payment）を行うことができます。この支払いは、一次支払者が後で支払いを行った際に返金が求められます。受給者は一次支払者からの支払いが行われたことをメディケアに通知する義務があります。通知を受けたメディケアは、一次保険プランからの返金を請求し、他の保険プランの請求に優先して回収を行います。