既往症の保険適用制限はいつ解除されるか

関節炎、糖尿病、心臓病などの慢性疾患を抱えると、既存の保険が切れた後に新たな健康保険を取得しにくくなります。米国連邦政府は、既往症を持つ人が継続的に医療保険を受けられるよう、いくつかの法律で保護策を設けています。これにより、一定の条件が満たされれば保険会社は既往症に対する待機期間や加入制限を逆転（解除）しなければならなくなります。

HIPAA 法（健康保険携行性と説明責任法）

保険会社は費用削減のため、既往症のある人のカバーを制限したり除外したりすることがあります。1996 年に制定された HIPAA は、雇用主が提供する団体健康保険について、既往症の有無にかかわらず一定の条件下で加入を認めることを義務付けました。これにより、従業員は転職時に保険喪失のリスクを心配せずに済むようになっています。

クレジタブル（信用できる）カバレッジの規定

転職時に雇用主提供の保険へ切り替える際、既往症がある従業員に対して最大 12 ヶ月の待機期間を設定できることがあります。しかし、過去 63 日以内に保有していた保険（クレジタブルカバレッジ）を証明できれば、HIPAA に基づき保険会社は待機期間を短縮しなければなりません。たとえば、転職前に 8 カ月間保険に加入していた場合、既往症に対する待機期間は 4 カ月に短縮されます。クレジタブルカバレッジの期間が長いほど、待機期間は同等に短くなります。

カバレッジの種類

HIPAA が定義するクレジタブルカバレッジは、従業員が最低 2 名以上在籍する企業が提供する団体健康保険です。自己保険（self‑insured）プランも対象になります。その他、州が運営するハイリスク保険プール、軍隊が提供する健康保険、メディケア・メディケイドもクレジタブルカバレッジに含まれます。これらのいずれかから別の保険へ切り替える場合、過去のクレジタブルカバレッジ期間が 63 日以内の空白であれば、保険会社は既往症の待機期間を逆転させる義務があります。

個人保険プランの場合

個人保険は団体保険とは異なり、HIPAA の適用が州ごとに異なります。ある州では保険会社が既往症のある個人への加入を拒否できる一方、逆転を認める州では、COBRA（雇用終了後の保険継続オプション）をすべて利用し、かつ団体保険で最低 18 カ月のクレジタブルカバレッジを保持していることが条件となります。最終的な規制は州法が決定するため、州ごとに追加要件が課されることがあります。なお、2010 年に施行された医療保険改革（ACA）が有効であれば、2014 年以降は個人保険でも既往症のカバーが義務付けられます。