カリフォルニア州ブルークロスのEPOとPPOの違いとは

米国のマネージドヘルスケア業界では、医療提供者が保険会社と契約し、ネットワークを構成しています。カリフォルニア州ブルークロスは、EPO（排他型プロバイダー組織）とPPO（選択型プロバイダー組織）の2つの主要プランを提供しています。これらのプランは、サービス提供方法や費用負担の仕組みが異なります。

EPOプラン

EPOプランは「排他型プロバイダー組織」とも呼ばれ、医師や医療施設のネットワークが比較的小規模です。主治医が患者の全医療を管理し、専門医が必要な場合は主治医が紹介（リファラル）を行います。生涯にわたる支払上限が設定されており、ネットワーク内での利用に限り大幅な割引が適用されます。ただし、ネットワーク外で受診した場合は全額自己負担となります。

PPOプラン

PPOプランは「選択型プロバイダー組織」の略で、EPOに比べて規模の大きいネットワークを持ちます。ネットワーク内の主治医を選び、医療全般をコーディネートしますが、ネットワーク外の医療機関でも受診が可能です。その際は自己負担が増えますが、保険は一定割合をカバーします。ネットワーク外での利用は、契約医療機関に対してのみ割引が適用されます。

提供者カバレッジの違い

PPOプランはEPOプランに比べ、サービスのカバー範囲が柔軟です。例えば、専門医への紹介が不要であり、産科・婦人科のカバレッジも異なります。EPOプランは出産費用をカバーするケースが多い一方、PPOプランではプラン内容によりカバーされないことがあります。

自己負担費用

PPOプランは年間の控除額（デダクティブル）が設定されており、これを支払った後はカバー対象の医療費を全額保険が負担します。保険料はEPOプランに比べて比較的低めです。家族プランの場合、全員が同じデダクティブルを共有し、個別に設定されるEPOプランとは異なります。